馬海英 申麗 杜全勝 王志剛 趙鶴齡

危重癥患者普遍存在毛細血管滲漏現(xiàn)象，白蛋白和一些大分子物質(zhì)從毛細血管滲漏到組織間隙，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，組織水腫，其根本原因在于感染。危重癥患者多數(shù)是在重癥基礎(chǔ)疾病上合并感染，導(dǎo)致病情加重轉(zhuǎn)入加強監(jiān)護病房，其毛細血管滲漏現(xiàn)象普遍存在，本研究選擇ICU重癥老年患者，分為對照組和實驗組，通過輸入白蛋白觀察白蛋白濃度變化，觀察能否糾正低白蛋白血癥，能否改善患者預(yù)后。

1 對象和方法

1.1 研究對象 對2010年1月～2011年6月期間河北省人民醫(yī)院加強醫(yī)療病房住院的45例低蛋白血癥患者(血漿白蛋白濃度小于30g/dl)，排除標準：年齡小于60歲，惡性腫瘤晚期、肝硬化、嚴重肝功能不全、預(yù)計生存時間小于3個月，預(yù)計ICU住院時間小于5天的患者。記錄患者的一般情況：性別、年齡、急性生理和慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、基礎(chǔ)疾病、輸白蛋白前血漿白蛋白濃度。

1.2 方法 使用隨機數(shù)字表法將入選患者分為兩組，一組接受20%人血白蛋白（德國貝朗公司生產(chǎn)）50毫升靜脈輸入每天一次，另一組不接受人血白蛋白。輸白蛋白前早晨6點抽靜脈血查肝功能，記錄白蛋白濃度，輸入白蛋白后第4、7、10、14、21、28天復(fù)查肝功能，記錄白蛋白濃度，如果濃度大于30g/L，則停止輸白蛋白，如果低于30g/L，繼續(xù)原計劃輸入。對照組不輸白蛋白，同時禁止輸入血漿等白蛋白代替品。于入選后第4、7、10、14、21、28天復(fù)查肝功能，記錄白蛋白濃度。兩組患者視病情可酌情采用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，能量供給量20～30kal/d。統(tǒng)計兩組第28天病死率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)輸入電腦，采用SPSS13.0版統(tǒng)計軟件進行匯總分析。所有資料行正態(tài)分布檢驗，呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗來驗證兩組樣本總體均數(shù)是否有顯著性差異，用配對樣本t檢驗來驗證治療后與初始白蛋白均數(shù)是否有顯著性差異，以P＜0.05作為有顯著性差異的判定標準。用Logistics回歸分析判斷患者預(yù)后的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

入選的65例患者中，男性48例，女性17例，年齡65～91歲?；A(chǔ)疾?。郝宰枞苑尾?2例，腦血管病41例，外科術(shù)后10例，急性胰腺炎3例，下肢深靜脈血栓2例，心肺復(fù)蘇術(shù)后3例，由于入選患者為老年人，合并多種基礎(chǔ)疾病的患者較多。大多數(shù)患者由于并發(fā)肺部感染，呼吸衰竭轉(zhuǎn)入ICU，共計59例，占全部入選患者的90.8%，其中并發(fā)膿毒癥休克29例，實驗組15例，對照組14例。死亡17例，實驗組9例，對照組8例。

表1 實驗組與對照組危重病患者一般情況對比（±s）

表1 實驗組與對照組危重病患者一般情況對比（±s）

實驗組 對照組 P值例數(shù) 32 33性別（男性） 23 21年齡 83.44±3.56 80.12±6.79 0.097 APACHEⅡ評分 29.59±4.34 26.73±4.98 0.299基礎(chǔ)疾病慢性阻塞性肺病 27 25腦血管病 22 19肺炎 30 29并發(fā)膿毒癥休克 15 14腸內(nèi)營養(yǎng)例數(shù) 17 18腸外營養(yǎng)例數(shù) 15 15死亡 9 8

表2 實驗組與對照組危重病患者血漿白蛋白濃度的比較（±s）

表2 實驗組與對照組危重病患者血漿白蛋白濃度的比較（±s）

注：P值＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，＊代表與初始白蛋白對比有統(tǒng)計學(xué)意義。

組別 例數(shù) 初始(g/L) 第四天(g/L) 第七天(g/L) 第十天(g/L) 十四天(g/L) 二十一天(g/L) 二十八天(g/L)實驗組 32 21.48±2.09 23.44±2.58＊ 23.78±2.45＊ 21.74±6.96＊ 24.01±2.33＊ 24.27±2.59＊ 24.01±2.65＊對照組 33 24.09±2.56 24.59±2.93 25.52±3.56 23.78±3.13 25.33±2.36 26.34±2.35＊ 26.78±2.02＊P值 0.316 0.762 0.383 0.091 0.778 0.356 0.105

65例老年低白蛋白血癥患者入選，32例實驗組，33例對照組。兩組之間年齡無統(tǒng)計學(xué)差異，APACHEⅡ評分無統(tǒng)計學(xué)差異，說明兩組間病情嚴重程度無明顯差異。實驗組初始白蛋白濃度略低于對照組（21.48±2.09 vs 24.09±2.56,P值＞0.05），但是無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組間能量供給總量無明顯差異，腸內(nèi)營養(yǎng)實驗組17例，對照組18例，腸外營養(yǎng)兩組均為15例。28天后實驗組白蛋白濃度明顯升高(24.01±2.65 vs 21.48±2.09,P值＜0.05)，與入選時相比有統(tǒng)計學(xué)差異，但仍然并未能糾正低白蛋白血癥。對照組白蛋白濃度也較入選時升高(26.78±2.02 vs 24.09±2.56,P值＜0.05)，28天后兩組之間白蛋白濃度無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組之間病死率無明顯差異。Logistics回歸分析結(jié)果，患者的預(yù)后與APACHEⅡ評分、是否膿毒癥休克有相關(guān)性，但和是否輸入白蛋白無相關(guān)性，和白蛋白初始濃度之間亦無相關(guān)性。

3 討論

本研究入選的患者均為ICU住院患者，病情危重程度高，多數(shù)由于重癥感染轉(zhuǎn)入ICU，90.8%患者由于并發(fā)肺炎、呼吸衰竭，需要機械通氣轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，部分合并膿毒癥休克。由于重癥患者普遍存在毛細血管滲漏，導(dǎo)致白蛋白濃度明顯低于正常值。實驗組每日輸入白蛋白10克，可以使白蛋白濃度有所升高，但升高值不明顯，相對于同等病情嚴重程度的患者無統(tǒng)計學(xué)意義，且均值仍略低于對照組，沒有能糾正低白蛋白血癥。在ICU患者多數(shù)有低白蛋白血癥，很多人想通過白蛋白輸入來糾正低白蛋白血癥。但有意思的是，輸入外源性白蛋白并不能增加白蛋白的合成，反而增加白蛋白的降解。輸入外源性白蛋白在7～10天內(nèi)完全分布至血管外組織間隙[1]。外源性白蛋白的十分之一在輸入2小時內(nèi)離開血管內(nèi)。在存在毛細血管滲漏時，這個白蛋白濃度降低速度明顯加快，動物實驗表明可增加13倍。老年低白蛋白患者輸入白蛋白后數(shù)小時內(nèi)白蛋白濃度明顯升高，但統(tǒng)計學(xué)無差異，而輸入白蛋白后24小時，白蛋白濃度基本回到輸入前的水平，說明白蛋白濃度迅速衰減[2]。危重病患者白蛋白衰減速度明顯快于正常人另一個重要原因，是因為營養(yǎng)不良和肝功能減退，白蛋白合成減少，同時在應(yīng)急狀態(tài)下機體優(yōu)先合成急性反應(yīng)蛋白，進一步導(dǎo)致白蛋白合成減少[3]。核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB的活化參與了內(nèi)毒素抑制肝細胞白蛋白的表達,是導(dǎo)致感染時白蛋白表達下降的重要原因[4]。

膿毒癥休克的患者短期輸入白蛋白，可導(dǎo)致臨時血漿蛋白濃度升高，但在膿毒癥休克患者其血漿蛋白濃度衰減速度明顯高于正常對照組[5]。單純輸入白蛋白同樣并不能改善膿毒癥患者的毛細血管滲漏，相反，由于毛細血管滲漏的存在，輸入的白蛋白漏出至組織間隙，加重了組織水腫[6]。白蛋白作為細胞外的抗氧化劑，導(dǎo)致其本身易于氧化，因而致其衰減。在疾病狀態(tài)這一過程加速。輸入白蛋白并不能改善預(yù)后，只能提高膠體滲透壓，而這一作用可用其他膠體液替代。而人工合成的白蛋白并沒有抗氧化的功能，新鮮白蛋白是否有此功能還有待進一步研究[7]。輸入白蛋白是否能糾正低蛋白血癥同樣沒有定論[8]。期望有更多的設(shè)計良好的、大規(guī)模隨機對照研究來證實。

綜上所述，血漿白蛋白濃度受很多因素影響，白蛋白的合成過程中個體的營養(yǎng)狀態(tài)，氨基酸、熱卡等白蛋白合成原料的供應(yīng)量最為重要。同時體內(nèi)激素水平，包括生長激素，糖皮質(zhì)激素，胰島素，炎癥介質(zhì)，腫瘤壞死因子，白介素IL-6，都對白蛋白合成有一定的影響。在感染、外傷、手術(shù)損傷時，因全身炎癥反應(yīng)釋放大量炎癥介質(zhì)，引起血管內(nèi)皮細胞損傷，毛細血管通透性增加，血管中的各種成分包括白蛋白漏出至組織間隙，導(dǎo)致血漿中的白蛋白濃度降低，同時白蛋白重新分布的速度明顯快于正常人，分解代謝大于合成代謝，加上尿道和消化道的丟失，加重血漿蛋白濃度的下降[6]。給患者充足的營養(yǎng)能緩慢提高血漿白蛋白濃度，但時間較長，可能數(shù)周至數(shù)年，如果患者病情加重，可能反而出現(xiàn)白蛋白濃度下降。雖然白蛋白相對比較安全，但其價格昂貴，對于危重病人雖然能提高血漿白蛋白濃度，但是并不能糾正低白蛋白血癥，而且對患者預(yù)后沒有影響。目前沒有令人信服的證據(jù)證明輸入白蛋白在糾正低容量和低白蛋白血癥上具有優(yōu)勢，需要設(shè)計良好的大規(guī)模臨床實驗來重新評價白蛋白在ICU患者中的作用。在沒有令人信服的證據(jù)時，應(yīng)該嚴格限制白蛋白的臨床應(yīng)用[9]。

[1]Rodoman GV, Shalaeva TI, Dobretsov GE, et al.Serum albumin in systemic inflammatory reaction syndrome[J].Anesteziol Reanimatol,2006(2):62-4.

[2]馬海英，申麗 ，趙鶴齡.老年低白蛋白血癥危重癥患者輸入白蛋白衰減情況分析[J].中國老年學(xué)雜志，2011，31（5）：856-857.

[3]Moshage HJ, Janssen JA, Franssen JH,et al.Study of the molecular mechanism of decreased liver synthesis of albumin in inflammation[J].The Journal of Clinical Investigation,1987,79:1635-1641.

[4]王新穎,李維勤,李寧,等.核轉(zhuǎn)錄因子-κB活化介導(dǎo)內(nèi)毒素抑制白蛋白的表達[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(3):208-210.

[5]Margarson MP, Soni NC.Changes in serum albumin concentration and volume expanding effects following a bolus of albumin 20% in septic patients[J].Br J Anaesth,2004,92(6):821-826.

[6]Margarson MP, Soni N.Effects of albumin supplementation on microvascular permeability in septic patients[J].J Appl Physiol,2002,92:2139-2145.

[7]Soeters PB.Rationale for albumin infusions[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2009，12(3):258,264.

[8]Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, et al.Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients.Cochrane Database Syst,2004,18:CD001208.

[9]Boldt J.Use of albumin: an update[J].Br J Anaesth,2010,104:276-284.