陳新 鄭妮 鄭晶晶 許睿

支氣管哮喘是多種細(xì)胞及其細(xì)胞成分參與的氣道慢性炎癥性疾病，糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)有力的抗氣道非特異性炎癥的藥物，分別有口服、吸入及靜脈給藥方式。長(zhǎng)期口服或靜脈使用激素有明顯的全身副作用，而吸入激素治療可明顯地減少甚至無明顯全身副作用[1]，已成為哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物。氣道炎性反應(yīng)是氣道局部浸潤(rùn)性炎癥細(xì)胞所釋放的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子相互作用的結(jié)果。炎性介質(zhì)對(duì)哮喘的發(fā)作、病情的惡化及典型的病理改變均起一定作用。IL-4、IL-5主要來源于Th2細(xì)胞，直接刺激IgE合成，嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）是哮喘發(fā)病中嗜酸性粒細(xì)胞活化的主要標(biāo)志，共同參與了氣道高反應(yīng)性的形成[2]。本研究旨在分析哮喘患者急性發(fā)作時(shí)，外周血及誘導(dǎo)痰液中IL-4、IL-5和ECP水平在治療前后的變化，探討糖皮質(zhì)激素不同給藥方式對(duì)上述炎癥細(xì)胞因子的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 所有病例均來自2010年5月～2011年5月間南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院患者，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的支氣管哮喘防治指南中有關(guān)中重度急性發(fā)作期的標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入病例均無吸煙史，近6周內(nèi)無呼吸道感染，近3個(gè)月內(nèi)未曾接受糖皮質(zhì)激素治療，并排除其他合并癥?；€評(píng)估共納入哮喘急性發(fā)作中重度患者20例，包括病史、查體、X線檢查、肺功能檢查等。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)流程及分組 研究過程分為初始治療期和激素治療期兩個(gè)階段。初始治療期哮喘急性發(fā)作患者霧化吸入快速起效的β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇溶液1ml加入生理鹽水，稀釋至5ml），第1個(gè)小時(shí)內(nèi)每20分鐘重復(fù)一次（共3次）。吸氧使血氧飽和度≥90%，同時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類、抗膽堿類等），1小時(shí)后評(píng)估治療反應(yīng)。根據(jù)癥狀和呼氣峰流速（PEF）占預(yù)計(jì)值百分比，判定嚴(yán)重程度—中度或重度發(fā)作。初始治療后進(jìn)入激素治療期，依據(jù)患者來診順序編號(hào)，使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行完全隨機(jī)設(shè)計(jì)，按編號(hào)奇偶數(shù)分為兩組：吸入激素（ICS）組10例，男性4例，女性6例，年齡31～68歲，平均44.63歲；全身激素（SCS）組10例，男性5例，女性5例，年齡32～68歲，平均49.88歲，兩組性別、年齡、病程、病情差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。ICS組采用氧氣射流驅(qū)動(dòng)霧化吸入布地奈德(BUD)混懸液2mg （普米克令舒，阿斯利康公司），q6h×7d。SCS組予靜滴甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍，美國(guó)輝瑞公司）80mg/d×2d后口服甲潑尼龍片（美卓樂，美國(guó)輝瑞公司）32mg，qd×5d序貫治療。ICS組和SCS組治療均維持1周，激素治療期間可以按需使用短效β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物，必要時(shí)應(yīng)用抗生素、吸氧等。

1.2.2 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 檢測(cè)治療前后哮喘患者外周血清和誘導(dǎo)痰液中IL-4、IL-5和ECP水平。

誘導(dǎo)痰及處理方法：0.9%鹽水氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入15min，清水漱口后用力深咳，用平口鑷挑取灰白色黏稠樣分泌物放入1.5mL eppendoff管，稱重后置4℃冰箱2h內(nèi)處理。向痰液內(nèi)加入4倍體積的0.1%的二硫蘇糖醇(DTT)渦旋震蕩，37℃水浴10min，2000r/min離心10min，上清液分裝-20℃凍存待檢。同時(shí)，受試者治療前后空腹12h于清晨抽靜脈血3ml分離血清，-20℃冷凍保存待檢。采用酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)，IL-4、IL-5試劑盒由武漢博士德公司提供，ECP試劑盒購(gòu)買于武漢華美公司，檢測(cè)儀器為BIO-RAD Model680酶標(biāo)儀，所有檢測(cè)步驟嚴(yán)格按說明書操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，試驗(yàn)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)及直線相關(guān)分析，P＜0.05為差異有顯著性。相關(guān)性分析采用Spearman直線相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者治療前后誘導(dǎo)痰中IL-4、IL-5和ECP濃度變化 治療后兩組誘導(dǎo)痰中IL-4、IL-5、ECP濃度較治療前都有明顯下降，SCS組治療前后比較，IL-4、IL-5、ECP濃度較治療前都有非常顯著性下降（P＜0.01）。ICS組治療前后比較，IL-4、IL-5濃度較治療前都有顯著性下降（P＜0.05），ECP濃度較治療前都有非常顯著性下降（P＜0.01）。治療后ICS組與SCS組相比，IL-4、IL-5、ECP三項(xiàng)指標(biāo)無顯著性差異（P＞0.05）（見表1）。

表1 兩組受試者治療前后誘導(dǎo)痰中IL-4、IL-5和ECP濃度變化（±s）Tab.1 changes of IL-4, IL-5 and ECP levels in the induced sputum before and after two different treatments (ean±SD)

表1 兩組受試者治療前后誘導(dǎo)痰中IL-4、IL-5和ECP濃度變化（±s）Tab.1 changes of IL-4, IL-5 and ECP levels in the induced sputum before and after two different treatments (ean±SD)

注：治療后與治療前相比：*P＜0.01,#P＜0.05。

組別 例數(shù) 誘導(dǎo)痰IL-4(pg/ml) IL-5(pg/ml) ECP(ng/ml)ICS 10 治療前 45.72±20.75 110.73±53.71 16.57±19.62治療后 32.90±10.56# 107.14±63.47# 9.19±19.38*SCS 10 治療前 46.20±20.46 144.34±49.21 18.67±23.55治療后 28.27±13.25* 95.31±36.09* 5.38±21.38*

2.2 兩組受試者治療前后外周血中IL-4、IL-5和ECP濃度變化治療后兩組外周血中IL-4、IL-5和ECP濃度較治療前都有明顯下降，SCS組治療前后比較，IL-4、IL-5和ECP濃度較治療前都有非常顯著性下降（P＜0.01）。ICS組治療前后比較，IL-4、IL-5濃度較治療前都有非常顯著性下降（P＜0.01）；ECP濃度治療后較治療前下降（P＞0.05）。治療后ICS組與SCS組相比，IL-4、IL-5、ECP三項(xiàng)指標(biāo)無顯著性差異（P＞0.05）（見表2）。

表2 兩組受試者治療前后外周血清中IL-4、IL-5和ECP濃度變化（±s）Tab.2 changes of IL-4, IL-5 and ECP levels in the serum before and after two different treatments (ean±SD)

表2 兩組受試者治療前后外周血清中IL-4、IL-5和ECP濃度變化（±s）Tab.2 changes of IL-4, IL-5 and ECP levels in the serum before and after two different treatments (ean±SD)

注：治療后與治療前相比：*P＜0.01,#P＜0.05。

組別 例數(shù) 外周血清IL-4(pg/ml) IL-5(pg/ml) ECP(ng/ml)ICS 10 治療前 30.59±15.22 37.19±21.38 4.49±2.57治療后 22.86±10.41* 26.96±13.18* 3.11±2.27#SCS 10 治療前 40.18±14.89 39.18±26.35 4.73±2.39治療后 28.24±10.26* 18.35±56.74* 2.84±1.08*

3 討論

支氣管哮喘是世界范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅公眾健康的主要慢性疾病之一，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。哮喘的本質(zhì)是氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性。糖皮質(zhì)激素是目前公認(rèn)的控制氣道慢性炎癥最基本、最有效的藥物，能夠阻斷氣道炎癥反應(yīng)中的多個(gè)環(huán)節(jié)，防止病情發(fā)展，具有很強(qiáng)的抗炎與免疫抑制作用。用于治療哮喘的糖皮質(zhì)激素分為兩類：一類是全身性激素（SCS），另一類是局部吸入性激素（ICS）。ICS多為脂溶性，局部抗炎作用強(qiáng)，需用劑量小，藥物進(jìn)入血循環(huán)后迅速在肝內(nèi)滅活，故全身不良反應(yīng)少，并且對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的抑制遠(yuǎn)較水溶性皮質(zhì)激素低，是慢性哮喘治療的一線用藥[1]。

哮喘防治指南中沒有推薦急診或住院治療的中重度哮喘急性發(fā)作患者使用ICS，只是推薦在SCS用藥減量時(shí)配合使用ICS。多數(shù)哮喘患者在非急性發(fā)作期可能長(zhǎng)期規(guī)范應(yīng)用ICS控制氣道慢性炎癥，國(guó)外幾項(xiàng)研究報(bào)道了ICS在哮喘急性發(fā)作的急診處理中取得了良好的效果[4]，但對(duì)于中重度哮喘急性發(fā)作，大劑量ICS能否替代或減少SCS用量仍存在爭(zhēng)議。ICS對(duì)哮喘癥狀的控制具有肯定療效，但由于ICS給藥方式的特殊性和藥代動(dòng)力學(xué)及作用機(jī)制的復(fù)雜性，ICS的劑量/反應(yīng)曲線并不呈一簡(jiǎn)單的直線關(guān)系。而且，不同的ICS、不同的研究結(jié)果均有較大差異。目前所有的研究都顯示不同ICS劑量的療效與安慰劑比較均有顯著差異，并顯示出一定的劑量/療效關(guān)系。但I(xiàn)CS劑量相差不大時(shí)，療效也無顯著差異。在多數(shù)臨床試驗(yàn)中ICS的劑量需相差4倍以上，才顯示出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床療效差別[5]。Meijer等通過隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，觀察了120例哮喘患者吸入高劑量（2000μg/d）、低劑量（500μg/d）氟替卡松干粉劑（FP）和口服強(qiáng)的松（30mg/d）對(duì)肺功能、哮喘癥狀、氣道高反應(yīng)性、痰嗜酸性粒細(xì)胞和嗜酸性陽離子蛋白（ECP）的影響，并同時(shí)檢測(cè)了血清皮質(zhì)醇和嗜酸性陽離子蛋白（ECP）水平。研究結(jié)果顯示FP2000組在降低氣道高反應(yīng)性、改善肺功能（FEV1）上優(yōu)于口服強(qiáng)的松和FP500組。三組在降低痰嗜酸粒細(xì)胞水平和ECP濃度上作用相似。全身副作用FP2000組與強(qiáng)的松組相似，并高于P500組[6]。

ECP是活化的嗜酸性粒細(xì)胞（Eos）釋放的毒性最強(qiáng)的蛋白，被認(rèn)為是Eos的特異性標(biāo)志，反映了Eos的活化程度。血清ECP與哮喘嚴(yán)重程度相關(guān)，哮喘患者抗炎治療后，血清ECP水平明顯降低。研究發(fā)現(xiàn)口服皮質(zhì)激素可以使血清ECP降至正常，同時(shí)伴肺功能改善，這提示血清ECP可能對(duì)檢測(cè)ICS的抗炎作用有幫助[7]。哮喘患兒每天吸入BUD400～800μg，血清ECP降低，血清中低水平ECP對(duì)停用ICS可能是可靠的，監(jiān)測(cè)血Eos、血清ECP有助于指導(dǎo)ICS用藥。IL-4、IL-5主要來源于TH2細(xì)胞，直接刺激IgE合成，共同參與了氣道高反應(yīng)性的形成。直接檢測(cè)血清中IL-4、IL-5和總IgE水平，對(duì)于評(píng)價(jià)哮喘病情和治療效果具有重要意義[8]。

本研究對(duì)于哮喘急性發(fā)作中重度患者分別給予大劑量吸入糖皮質(zhì)激素和靜脈序貫口服糖皮質(zhì)激素兩種不同給藥方式，并觀察了外周血清和誘導(dǎo)痰液中IL-4、IL-5和ECP水平的變化，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示吸入激素和全身激素對(duì)于上述三種炎癥介質(zhì)均有顯著的下調(diào)作用，大劑量吸入激素對(duì)IL-4、IL-5和ECP下調(diào)作用與全身激素給藥相近，對(duì)于哮喘急性發(fā)作中的氣道和全身炎癥均有顯著的抑制作用。

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