陳鎖勝 楊銳

危重患者容易合并應(yīng)激性高血糖，應(yīng)激性高血糖(Stress Hyperglycemia)是機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時重要的臨床表現(xiàn)之一，表現(xiàn)為血糖水平過高或持續(xù)時間過長，導(dǎo)致了機(jī)體高滲狀態(tài)、脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，甚至中樞神經(jīng)損傷的一種臨床綜合征。及時控制血糖，減少高血糖對機(jī)體的不利影響，可明顯減少危重患者的預(yù)后及病死率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我院急診科2010年9月～2011年3月在急診科就診的危重疾病患者62例，其中男38例，女24例；年齡18～79（50.3±12.3）歲。病因為外傷（顱腦、骨盆、脊柱）、重癥胰腺炎、急性心肌梗死、呼吸衰竭、腦血管意外等。入選患者入院時血糖均≥11.1mmol/L，既往無糖尿病史，HbA1c＜6.5%，且追問病史，無長期服糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素史。其中30例采用胰島素泵控制血糖，32例采用靜脈或者皮下胰島素治療。

1.2 方法 用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的強(qiáng)生穩(wěn)豪血糖儀測指尖血糖，開始1～2h測一次血糖，待血糖穩(wěn)定目標(biāo)值后，減至3～4h測一次血糖。兩組血糖控制目標(biāo)設(shè)定為7～10mmol/L。胰島素泵治療組治療方案：基礎(chǔ)率按照0.6u/(kg·d)設(shè)定。靜脈胰島素治療方案：用25u普通胰島素加生理鹽水250ml,靜脈滴注，滴速為0.1u/(h·kg)。兩組患者病情好轉(zhuǎn)進(jìn)食或者鼻飼后，餐時劑量兩組其余治療，如抗感染、維持酸堿電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等均相同。

1.3 觀察指標(biāo) 血糖達(dá)標(biāo)時間、平均日胰島素用量、住院時間、低血糖發(fā)生率及病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計系統(tǒng)軟件，數(shù)據(jù)以±s表示，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

胰島素泵治療組患者血糖達(dá)標(biāo)時間、平均日胰島素用量、住院時間、低血糖發(fā)生率均低于普通治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組病死率無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組不同胰島素治療方式的指標(biāo)比較

3 討論

危急重疾病患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖稱為應(yīng)激性高血糖，通常以隨機(jī)血糖≥11.1mmoL/L為臨界值。臨床研究顯示，絕大多數(shù)的重癥患者合并應(yīng)激性高血糖[1]。應(yīng)激性高血糖的發(fā)病機(jī)制主要有：兒茶酚胺類激素：在創(chuàng)傷的早期，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)被激活，釋放大量兒茶酚胺，拮抗胰島素的生物效應(yīng)并抑制胰島素的分泌。糖皮質(zhì)激素：應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體的下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)被激活，釋放大量的GC。胰高血糖素：應(yīng)激狀態(tài)下，血中氨基酸增多與交感神經(jīng)興奮可通過激活β受體，促進(jìn)胰島A細(xì)胞分泌胰高血糖素，引起血糖升高。生長激素:創(chuàng)傷修復(fù)刺激機(jī)體內(nèi)GH的分泌和釋放。細(xì)胞因子：應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)細(xì)胞因子(IL-1、IL-6、TNFα等)水平升高，對應(yīng)激性高血糖的產(chǎn)生起著十分重要的作用[2]。

重癥患者的胰島素強(qiáng)化治療已取得了明確的研究成果。翁建平等[3]在治療初診2型糖尿病患者中,采用短期胰島素強(qiáng)化治療方案，強(qiáng)化治療控制血糖共14d，而后停止使用胰島素及其他降糖藥物，僅進(jìn)行節(jié)食等一般治療。結(jié)果顯示胰島素治療組的患者達(dá)到血糖控制目標(biāo)的人數(shù)比口服降糖藥治療組更多，時間也更短。同時，患者1a后的血糖緩解率和口服組相比得到了明顯提高。相比傳統(tǒng)的階梯式療法，早期強(qiáng)化使用胰島素治療能使新診斷的2型糖尿病患者β細(xì)胞功能更好地恢復(fù)并得到維持，獲得更好的療效。胰島素強(qiáng)化控制組的胰島素用量下降了40%。

應(yīng)激性高血糖的危害主要表現(xiàn)為加重患者電解質(zhì)紊亂，加重患者有創(chuàng)通氣時間，住院時間，可促進(jìn)多器官功能衰竭綜合征的發(fā)生，甚至可以誘發(fā)癲癇[4]，應(yīng)激性高血糖越來越受到臨床醫(yī)師的重視，如何有效地降低血糖而又不增加低血糖或者血糖偏低帶來的不良后果，也就是如何為應(yīng)激性高血糖患者設(shè)定一個較為合理的血糖控制較為重要。血糖控制目標(biāo)方面，有研究提示將目標(biāo)血糖控制在6.1～8.1mmol/L之間獲益最大[5]。對于糖尿病患者，圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)是，術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下[6]。對于非糖尿病病人，血糖控制水平目前尚未統(tǒng)一。我們考慮了危重患者的應(yīng)激狀態(tài)，將血糖控制目標(biāo)設(shè)定在7～10mmol/L是較為合適的水平，接近圍手術(shù)期患者的血糖控制水平。

關(guān)于應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制方式，多為按照不同血糖控制目標(biāo)而設(shè)定的強(qiáng)化治療和常規(guī)治療的對照，目前探討強(qiáng)化治療實現(xiàn)模式的研究較少[8]。基于此，我們設(shè)定以胰島素泵作為強(qiáng)化治療模式來控制危重患者應(yīng)激性高血糖的可行性、有效性及安全性。

本研究中，胰島素泵強(qiáng)化治療策略應(yīng)用于應(yīng)激性高血糖患者，結(jié)果顯示，與普通治療組組相比,血糖達(dá)標(biāo)時間縮短，可能與患者采用胰島素泵后，由于胰島素持續(xù)給予基礎(chǔ)胰島素量的供給，更加符合生理性的胰島素分泌模式。胰島素泵治療組平均日胰島素用量較普通治療組少，減少量約20%，與既往的研究一致[7]。胰島素泵治療組低血糖發(fā)生率明顯降低，是胰島素泵的基礎(chǔ)率設(shè)定更符合人體生理基礎(chǔ)胰島素分泌模式，保證了基礎(chǔ)胰島素的持續(xù)分泌，減少了血胰島素劑量的波動。應(yīng)激性高血糖不同于糖尿病的高血糖[9]，應(yīng)激性高血糖目前尚沒有統(tǒng)一的控制血糖模式，本研究提示，以胰島素泵控制應(yīng)激性高血糖，可縮短血糖達(dá)標(biāo)時間，減少胰島素用量、縮短住院時間、降低低血糖發(fā)生率。因此，在急診科危重患者應(yīng)激性高血糖治療中，給予胰島素泵控制血糖方案,是為一種安全、有效、方便的措施。

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