王汝良，李強(qiáng)，姚田嶺

牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院 影像科，黑龍江 牡丹江 157011

創(chuàng)傷性支氣管斷裂是臨床少見的一種嚴(yán)重的胸部外傷，常危及生命，對(duì)該病早期快捷、準(zhǔn)確的診斷是救治患者減少死亡率的關(guān)鍵。以往對(duì)創(chuàng)傷性支氣管斷裂的診斷多局限于X光胸片和普通CT掃描，且易造成誤診、漏診，有文獻(xiàn)報(bào)道誤漏診率達(dá)35%~68%[1]。筆者采用64排螺旋CT掃描后空氣表面三維重建（3D Air Surface）技術(shù)，探討其在診斷創(chuàng)傷性支氣管斷裂的臨床應(yīng)用價(jià)值，旨在提高對(duì)本病早期快速診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

本文搜集2007年5月~2010年10月來我院就診（經(jīng)支氣管鏡及手術(shù)證實(shí)的創(chuàng)傷性支氣管斷裂）患者11例。其中，男8例、女3例，年齡18~52歲，平均39歲。致傷原因：車禍傷5例，墜落傷3例，擠壓傷2例，砸傷1例。臨床表現(xiàn)均有胸痛、氣促、發(fā)紺、咯血。本組11例患者經(jīng)手術(shù)及支氣管鏡證實(shí)完全斷裂3例，不完全斷裂8例；右主支氣管斷裂7例，左主支氣管斷裂4例。11例均攝胸部正側(cè)位片及胸部CT掃描。掃描采用日本東芝（Toshiba）Aquilon 64排螺旋CT機(jī)，自肺尖到肺底容積掃描，層厚0.5mm，將獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行冠、矢狀面重建，同時(shí)將容積數(shù)據(jù)傳至Vitrea2 4.0工作站對(duì)氣管進(jìn)行空氣表面三維重建（3D Air Surface）。

2 結(jié)果（如圖1~6所示）

X光表現(xiàn)：縱隔、胸壁及頸部皮下氣腫8例，肺不張和肺萎陷3例；氣胸及液氣胸4例，2例呈典型的肺下垂征，5例多發(fā)肋骨骨折。除完全斷裂3例中2例見典型肺下垂征外，其余9例（包括未完全斷裂8例）均未明確顯示氣管破裂位置及程度。

圖1 左主支氣管前后壁邊緣不規(guī)則，輕度錯(cuò)位，皮下氣腫。

圖2 左主支氣管管壁不連續(xù)，局部錯(cuò)位。

圖3 空氣表面三維重建，左主支氣管局部橫行斷裂，管腔離斷、錯(cuò)位，管壁不規(guī)則。

CT表現(xiàn)：橫斷面圖像結(jié)合冠、矢狀面重建顯示之氣管氣柱中斷3例，其中2例可見斷端管腔輕度錯(cuò)位，1例管腔錯(cuò)位伴成角。8例不完全斷裂患者，其中5例顯示一側(cè)管壁輕度不規(guī)則，局部管壁連續(xù)性中斷，3例僅表現(xiàn)管腔狹窄伴縱隔氣腫、氣胸。8例不完全斷裂患者中，5例可明確顯示局部氣管斷裂，但均未能顯示局部管壁斷裂的具體形態(tài)及范圍。

圖4 右主支氣管后壁不規(guī)則呈毛刺樣改變，縱隔氣腫，左側(cè)氣胸。

圖5 右側(cè)主支氣管后壁管壁不連續(xù)，管壁不規(guī)則，管腔未見錯(cuò)位。

圖6 空氣表面三維重建，右主氣管縱行裂口，長約2cm。

空氣表面三維重建（3D Air Surface）：3例完全斷裂氣管因斷端管壁破碎、移位而使重建氣管輪廓變的極不規(guī)則，局部可見尖角樣突起、分離，遠(yuǎn)端氣管變扁。8例不完全斷裂氣管中，6例呈橫行裂口，其中右主支氣管4例，左主支氣管2例，裂口達(dá)管腔周長的30%~70%，2例呈縱行裂口，裂口長度約2~3cm，均位于右主支氣管后壁。裂口處局部管壁不規(guī)則。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷性支氣管斷裂的機(jī)制與分型及程度

機(jī)制大致有3種[2]：① 當(dāng)胸廓受到強(qiáng)大的外力作用時(shí)，其橫徑明顯增加，雙肺分別向兩側(cè)移動(dòng)，造成氣管隆突部位向外的牽拉力。② 外傷時(shí)，聲門緊閉、屏氣，氣管內(nèi)壓明顯增高，張力驟然增大。③ 外傷時(shí)，在支氣管的固定點(diǎn)出現(xiàn)較大的剪力。臨床上80%以上的支氣管斷裂均發(fā)生在距隆突1~3cm處[2-3]。

按損傷部位分兩型：Ⅰ型為損傷的支氣管開放于胸腔內(nèi)；Ⅱ型為損傷的支氣管斷端或裂口不與胸膜腔相通。據(jù)損傷程度不同分為完全性和部分性[2]。支氣管斷裂后，部分肺的通氣功能喪失，造成較大的血液分流是產(chǎn)生支氣管斷裂后的病理基礎(chǔ)，易出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺。

3.2 影像表現(xiàn)及分析

3D Air Surface是近年來伴隨著多排螺旋CT出現(xiàn)而誕生的，旨在顯示含氣空腔表面結(jié)構(gòu)的一種新方法。因其是對(duì)空腔內(nèi)氣體的表面重建，所以對(duì)空腔外形、輪廓的任何變化都能得以充分的顯示。同時(shí)，因其為三維立體重建，可以多角度動(dòng)態(tài)觀察病變，對(duì)于病變的準(zhǔn)確定位、早期正確診斷有重要的臨床意義。

創(chuàng)傷性支氣管斷裂后患者常有縱隔及皮下氣腫，對(duì)于X光檢查來說只能是提示有氣管斷裂的可能。有文獻(xiàn)報(bào)道，“肺下垂征”是支氣管斷裂的特征性X光表現(xiàn)[4]，但只是限于完全離斷的支氣管，而對(duì)于不完全斷裂支氣管診斷確不盡人意。普通CT橫斷掃描雖可彌補(bǔ)X光平片的不足，顯示氣管的中斷、移位和成角畸形，但對(duì)于準(zhǔn)確顯示氣管斷裂的位置、程度，尤其是不完全斷裂氣管，存在明顯不足，往往需要纖維支氣管鏡檢查進(jìn)一步確診。本組中3例完全斷裂中除2例見典型肺下垂征外，其余9例（包括未完全斷裂8例）均未明確顯示氣管破裂位置及程度。3例完全斷裂患者，CT顯示2例可見斷端管腔輕度錯(cuò)位，1例管腔錯(cuò)位伴成角。8例不完全斷裂患者，5例可明確顯示局部氣管斷裂，所有患者采用3D Air Surface，均能顯示氣管局部管壁表面不規(guī)則，管壁斷裂征象，后均經(jīng)手術(shù)和支氣管鏡證實(shí)。多數(shù)文獻(xiàn)對(duì)創(chuàng)傷性氣管斷裂的報(bào)道局限于管腔斷裂的位置、程度及一些間接征象的描述，對(duì)于氣管破裂口的類型、形態(tài)、范圍缺乏相應(yīng)的報(bào)道，以往對(duì)其術(shù)前診斷需支氣管鏡檢查。本組患者經(jīng)3D Air Surface，其中，3例完全斷裂氣管患者顯示斷端管壁破碎、移位而使重建氣管輪廓變的極不規(guī)則，局部可見尖角樣突起、分離，遠(yuǎn)端氣管變扁。8例不完全斷裂氣管中，6例顯示橫行裂口，裂口達(dá)管腔周長的30%~70%；2例呈縱行裂口，裂口長度約2~3cm，后經(jīng)術(shù)中證實(shí)3D Air Surface對(duì)氣管斷裂程度、范圍、形態(tài)及類型具有較高的準(zhǔn)確性。文獻(xiàn)報(bào)道支氣管斷裂早期重建患者90%以上遠(yuǎn)期效果好[5]。因此，術(shù)前對(duì)破裂口的部位、程度、類型、形態(tài)、范圍的早期準(zhǔn)確的診斷可為臨床醫(yī)生及時(shí)修復(fù)斷裂氣管提供重要的幫助。

總之，3D Air Surface聯(lián)合胸片和CT檢查，可準(zhǔn)確地顯示創(chuàng)傷性支氣管斷裂的部位、程度、類型。尤其能準(zhǔn)確顯示破裂口的形態(tài)范圍，為臨床及早手術(shù)治療提供重要診斷依據(jù)，從而避免支氣管鏡的進(jìn)一步檢查[6-7]，對(duì)創(chuàng)傷性支氣管斷裂的早期診斷具有重要的臨床價(jià)值。

[1]Kiser AC O,Brien SM,Detterbeck FC.Blunt tracheobronchial injuries:treatment and outcomes[J].Ann Thorac Surg,2001,71(6):2059-2065.

[2]孫衍慶.現(xiàn)代胸心外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000,512-518.

[3]李法蔭,溫劍虎,李良彬,等.外傷性支氣管斷裂的診斷與治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,1996,(4):219-220.

[4]龔瑞,尹姬,鄭西衛(wèi),等.外傷性支氣管斷裂的影像診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2003,22(8):674-676.

[5]黃孝邁,秦文瀚,孫玉鄂,等.現(xiàn)代胸外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:712-717.

[6]劉于紅,等.纖維支氣管鏡在ICU機(jī)械勇氣患者中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2010,25(2):114-116.

[7]石銀龍,等.16層螺旋CTA成像技術(shù)在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2010,25(8):144-145.