張墨寧

3年前，以《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的發(fā)布為標(biāo)志，一場在“公益”和“市場”之間尋求重新平衡的新醫(yī)改大幕拉開。其核心目標(biāo)是把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，“著力解決群眾反映強烈的突出問題”。國務(wù)院同時出臺了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009~2011年）》，確定了醫(yī)改的五項重點任務(wù)，是為新醫(yī)改正式啟動的標(biāo)志性文件。

從國家的退出到國家的再介入，醫(yī)療體制開始逐漸發(fā)生變革。

新醫(yī)改“近期”階段收尾之時，如何評價這場在“舊醫(yī)改不成功”背景下推倒重來的改革，是一個繞不過去的問題。在最近的一次會議上，衛(wèi)生部部長陳竺表示“此次醫(yī)改基本成功”，而在多位醫(yī)改專家看來改革又回到了原點，很難用成功來形容。

立新容易破舊難，反觀醫(yī)改方案初定時的五項重點，醫(yī)療保障、基本藥物、基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生都有不同程度的進展，而公立醫(yī)院改革卻裹足不前。每一項具體目標(biāo)的實現(xiàn)程度既互相勾連，又同時由頂層設(shè)計所支配，改革的路徑和力度是否正確、到位，關(guān)乎全局和未來攪動“深水”的能力。

8500億的去向

時至今日，無論官方還是學(xué)者，對于醫(yī)保制度建設(shè)的進展都持肯定態(tài)度。目前，全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到12.7億人，覆蓋人數(shù)占總?cè)丝诘?5%，新農(nóng)合的人均補貼標(biāo)準(zhǔn)也由120元提高到了200元。

在新醫(yī)改方案確定之初的8500億政府新增投入中，2/3會被用來“補需方”，而其中基本醫(yī)保的分量最重。按照北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕的計算，5600億的“補需方”盤子中，基本醫(yī)療保險新增2000億，困難、關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)職工一次性參保補貼2600億，城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)100億，公共衛(wèi)生新增支出900億。而用來“補供方”的款項則主要被用于農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)和公立醫(yī)院，分別為2400億和500億。

最終的流向是否按照原定的比例，北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國恩認(rèn)為，現(xiàn)在很難做出系統(tǒng)的調(diào)查和分析，因為8500億是由中央和地方以各種形式拿出，并不是一次性的中央撥款，需要很多層面上的資源配置。

從數(shù)據(jù)中不難看出新醫(yī)改“保基本”的主體思路，政府希望能夠通過醫(yī)保的覆蓋承擔(dān)大部分的醫(yī)療費用，解決看病就醫(yī)的“埋單”問題，按照新醫(yī)改方案，醫(yī)療保障體制從重點保障大病開始，逐步向門診小病延伸。“現(xiàn)在看來，基本醫(yī)療保障制度的步子邁得最快，這完全在預(yù)料之中，因為建立保障制度并不涉及體制上的改革，并且是國家財政拿錢出來投之于民、用之于民，其中沒有太多的部門利益?！眲髡f。

而在現(xiàn)實中，龐大的投入?yún)s被不斷上漲的醫(yī)療費用所抵消。雖然新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例，已經(jīng)達(dá)到60%以上，但由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制在短時間內(nèi)無法撼動，導(dǎo)致大處方、過度醫(yī)療仍在加重看病的負(fù)擔(dān)，門診起付線也將很多人擋在了醫(yī)療保險之外。

也就是說，單純依靠財政投入來拉動覆蓋率、提高保障水平的空間已經(jīng)相當(dāng)有限，未來只有靠醫(yī)保付費機制的改革才能使醫(yī)保制度的效用真正得到發(fā)揮，門診按人頭付費、大病按項目付費已是基本共識，作為第三方的醫(yī)保機構(gòu)用何種方式替老百姓埋單，將直接對醫(yī)院的醫(yī)療行為產(chǎn)生作用，以控制醫(yī)療費用的上漲。“第三方付費中的潛在支付成本比較大，只有推進醫(yī)保付費方式改革，才能使醫(yī)療服務(wù)通脹、崩盤的風(fēng)險降低?！眲髡f。

公共衛(wèi)生均等化和基層醫(yī)療服務(wù)體系的建立也依賴于政府的投入和主導(dǎo)，是新醫(yī)改公益性的基本體現(xiàn)，而政府提供的公共產(chǎn)品究竟能夠產(chǎn)生多大效用，社科院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬表示懷疑：“政府承擔(dān)公共職能這一塊，財政的確下了大力氣，投入的錢很多。所謂的公益是公共產(chǎn)品，應(yīng)該由政府提供，是不是真的做到了，實際上有疑問?！眲饕脖硎?，公共衛(wèi)生的均等化雖然談不上太多挑戰(zhàn)，但衛(wèi)生行政部門要做的事情依然很多，目前對公共衛(wèi)生的理解只限于打免費疫苗，離提高國民的健康行為還很遠(yuǎn)。

過去3年，醫(yī)保制度、基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生在政府投入這劑強心針的作用下，發(fā)生了明顯改變，由于不涉及利益格局的調(diào)整，也就沒有沉重的改革代價掣肘。然而，也正是由于既有體制尚未打破，結(jié)果是政府支出的邊際效應(yīng)遞減。

計劃體制的回歸？

2011年9月1日，國務(wù)院醫(yī)改辦宣布，國家基本藥物制度已初步建立。作為五項改革重點之一，其初衷是減輕用藥負(fù)擔(dān)。按照國際經(jīng)驗，我國遴選了307種基層版本的基本藥物進入目錄，并實行零差率銷售，即按進貨價銷售，減去了15%的藥品加成。基本藥物制度的思路首先是面向制藥企業(yè)集中招標(biāo)，制藥企業(yè)中標(biāo)價即為藥品最終零售價；其次，統(tǒng)一配送或制藥企業(yè)自主配送、配送費內(nèi)含在藥品中標(biāo)價中，流通環(huán)節(jié)多少不再影響終端零售價；最后，醫(yī)療機構(gòu)零差價銷售，藥品中標(biāo)價就是零售價。

醫(yī)改辦稱，截至今年6月底，基本藥物在基層的銷售價格較制度實施前平均下降約25％。然而政府部門的強力調(diào)節(jié)卻并沒有帶來與降價幅度等同的效果。據(jù)曾任國務(wù)院研究室社會發(fā)展司司長的朱幼棣介紹，去年一年的成藥銷售中，基本藥物所占的比例不超過1/10。也就是說，雖然基本藥物制度的施行使藥品價格下降，但是在實際的醫(yī)療環(huán)節(jié)，基本藥物卻備受冷落?！耙粋€搞配送的醫(yī)藥公司經(jīng)理曾告訴我，有一種抗生素的終端價有3個，分別是2.5元、4元多和15元，15元的雖然劑型稍微有點不同，但也屬于同一種藥，3個同時中標(biāo)，但最后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2.5元的連一支都沒賣出去，而15元的賣了60多萬支，每一支醫(yī)生都可以獲得1元的返利?！敝煊组φf，如果不改革終端，基本藥物制度是沒有用的。即使政府招標(biāo)了，但是如果醫(yī)院不采購，也沒有辦法。

朱恒鵬認(rèn)為，就城鄉(xiāng)居民的實際利益而言，藥價并不關(guān)鍵，關(guān)鍵的是藥品費用或者更全面的講是醫(yī)藥費用。由于政府嚴(yán)重壓低醫(yī)療服務(wù)價格，國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的主要補償資金來源是賣藥收益，基層醫(yī)療機構(gòu)七成以上收入依靠賣藥?！傲悴顑r意味著醫(yī)療機構(gòu)失去了大部分補償資金來源，因此欲建立基本藥物制度，必須建立新的醫(yī)療機構(gòu)補償機制?！?/p>

在醫(yī)療機構(gòu)補償機制尚未建立的情況下，用行政力量去砍斷醫(yī)療機構(gòu)的獲益來源，只能導(dǎo)致程度更深的過度醫(yī)療。廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波近日就表示，醫(yī)改之初，政府有很多承諾，如加大醫(yī)療投入等。但3年下來，醫(yī)院感覺不明顯。比如基本藥物制度出臺后，基層醫(yī)院取消了15%的藥物加價。這一部分應(yīng)由政府來補，但事實是，很多基層醫(yī)院并沒有拿到這一補償。

“基本藥物是解決老百姓的常見病、多發(fā)病和慢性病，所以它的重心一定是在基層，而不是在上游。三甲醫(yī)院可以配備，但不應(yīng)該用強制的方式，否則就會把病人引導(dǎo)到上游，因此，不宜搞往上的擴大化，這跟改革初衷是相悖的。”劉國恩說，基本藥物是一個地板政策，而不是天花板，應(yīng)該用支付的杠桿去調(diào)節(jié)，而不是強制執(zhí)行。

藥價降了，醫(yī)療費用卻仍在上漲，這應(yīng)該也是政府部門所始料不及的。今年年初，國家發(fā)改委宣布降低部分主要用于治療感染和心血管疾病的抗生素和循環(huán)系統(tǒng)類藥品最高零售價格，共涉及162個品種，調(diào)整后的價格比現(xiàn)行規(guī)定價格平均降低21%，預(yù)計每年可減輕群眾負(fù)擔(dān)近100億元。半年后，發(fā)改委再控藥價，降低部分激素、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌類和神經(jīng)系統(tǒng)類等藥品的最高零售價格，平均降價幅度為14%。近年來發(fā)改委降低部分藥品最高零售價已將近30次。然而，在醫(yī)院和醫(yī)生趨利機制尚未改變的前提下，超過百億的降價利好卻大大縮水，甚至降得越多，反向作用越大，降價藥轉(zhuǎn)而以其他方式重新出現(xiàn)在市場上，價格甚至更高。

政府之手伸向藥品流通環(huán)節(jié)，試圖以行政手段解決“看病貴”的長久難題。由于先前政府功能缺位的市場化導(dǎo)致了醫(yī)療亂象，公益性變成了眾望所歸的醫(yī)改方向，然而當(dāng)政府重新強勢介入公共醫(yī)療衛(wèi)生之時，市場本身的機能卻被削弱了。行政干預(yù)的單一手段便有可能將醫(yī)改重新引入計劃時代的危局。

公立醫(yī)院改革的方向

在最近的《求是》雜志上，兼任國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長的國務(wù)院副總理李克強撰文為新醫(yī)改闡述下一步方向，稱醫(yī)改已進入深水區(qū)，所觸及的深層次矛盾越來越多，難度也越來越大，直指公立醫(yī)院改革的復(fù)雜性。

“在五項重點目標(biāo)中，只有公立醫(yī)院是真正意義上的體制改革，其他幾項都是在原來的基礎(chǔ)上進行建設(shè)和完善，談不上對舊體制的破除?！眲髡f，從這個意義來講，3年當(dāng)中，公立醫(yī)院改革的進展較慢也就能夠理解，在公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不改變的前提下，人事制度、財務(wù)制度以及科室設(shè)置等，都不是醫(yī)院能夠自主決定的。

2010年初，公立醫(yī)院改革試點正式啟動，選定16個城市作為試點地區(qū)。管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開是改革的主要措施，力求維護公立醫(yī)院的公益性。然而，對于什么是公益性，多位學(xué)者均表示，這一概念本身的含糊，是造成至今公立醫(yī)院改革方向仍不明朗的首要原因?！肮⑨t(yī)院的改革首先要明確目標(biāo)，其次才能談如何推進，而什么叫做公益性，現(xiàn)在定義不清。公益性在傳統(tǒng)意義上是與意識形態(tài)相聯(lián)系的，而在現(xiàn)代語境中，我的理解就應(yīng)該是公眾受益。”劉國恩說。

對公益性缺乏明確的界定，直接導(dǎo)致了“管辦分開”的艱難，也就是說，公益性是否等同于政府舉辦，目前并沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，各地?zé)o不在迷茫的摸索當(dāng)中。2010年初，成都成立了醫(yī)管局，獨立于衛(wèi)生行政部門之外，將市衛(wèi)生局所屬的20家醫(yī)院劃轉(zhuǎn)給醫(yī)管局管理，而今年初成立的北京醫(yī)管局卻仍在衛(wèi)生局的管轄之下，由衛(wèi)生局局長兼任醫(yī)管局局長。

在共識難以達(dá)成的情況下，公立醫(yī)院的改革只能寄望于“十二五”期間的醫(yī)改規(guī)劃，今年6月，國務(wù)院成立了由36人組成的醫(yī)改專家咨詢委員會，再次將醫(yī)改方案交專家進行研討，以尋求更佳的設(shè)計，下一步的醫(yī)改規(guī)劃也將很快面世。

新舊交替之際，政府介入醫(yī)改的權(quán)力邊界該如何限定、市場的力量怎樣才能真正釋放、公益性如何取得更大共識，是3年醫(yī)改完成后首先應(yīng)該得到的回答。