趙煥東

缺血性心臟病(ischemic cardiomyopathy，ICM)近年來，隨著細胞分子生物學的研究進展，通過改善心肌能量代謝治療ICM正受到人們的關注。曲美他嗪作為一種優(yōu)化心肌代謝的藥物，抑制自由基的生成，抵制體內(nèi)炎性反應［1］，對心力衰竭有改善作用，與B受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑和ACEI有協(xié)同作用，而且不引起血流動力學的改變。我院對116例ICM心功能不全患者在常規(guī)治療的同時加用曲美他嗪，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月至2010年10月在我院住院的ICM心臟功能不全患者116例，均符合世界衛(wèi)生組織和國際心臟病學會(WHO/ISFC)“關于心肌病定義與分類”中ICM診斷標準。116例患者隨機分為2組。治療組60例，其中男40例，女20例，年齡21～53(42±11)歲;心力衰竭病程9個月～15年，平均(3.5±2.3)年;心功能NYHA分級;Ⅱ級17例，Ⅲ級13例;對照組56例，其中男38例，女18例，年齡20～55(41±10)歲;心力衰竭病程8個月～16年，平均(3.3±2.1)年;心功能NYHA分級;Ⅱ級32例，Ⅲ級24例。2組在性別、年齡、病程及心功能分級上差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均在控制(或無)急性心力衰竭后，心功能相對穩(wěn)定期，對照組給予正規(guī)抗心力衰竭治療(常規(guī)應用達到靶劑量刑/最大耐受劑量ACEL/ARB和B受體阻滯劑，合理應用利尿劑、洋地黃和抗凝藥物治療)，治療組在對照組基礎上加用鹽酸曲美他嗪片(商品名根克通，瑞陽制藥有限公司生產(chǎn))20 mg口服，每日3次。療程均為6個月。

1.3 觀察指標 所有患者于開始治療前以及藥物治療6個月后，按NYHA標準分別進行心臟功能分級，行超聲心動圖測量左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分數(shù)(LVEF)，檢測血清B型尿鈉肽(BNP)，行6 min步行試驗等。同時監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功能，心電圖及藥物不良反應。

1.4 療效判定標準 依據(jù)衛(wèi)生部藥政局制定(新藥治療研究指導原則)療效標準評定［2］，按NYHA標準進行心功能分級。顯效:心功能改善2級以上，或達心功能Ⅰ級，癥狀及體征基本消失;有效;心功能改善Ⅰ級以上，癥狀及體征有所改善;無效;心動能改善不足Ⅰ級，或心功能無改善或惡化。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包。計量資料用(X+S)表示，組間比較采用成組設計的t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗;2組療效比較采用X檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結果

2.1 組臨床療效比較，治療6個月后治療的總有效率顯著高于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 組心功能指標及BNP的比較與治療前比較，2組治療6個月后LVEDD、LVEF、6 min步行距離及BN P均有明顯改善(P＜0.05或P＜0.01)，且治療組均優(yōu)于對照組(P＜0.5)，見表2

表1 2組臨床療效比較［例(%)］

表2 2組患者治療前后心功能指標及BNP比較

表2 2組患者治療前后心功能指標及BNP比較

注:與治療前比較，*P＜0.05P，#P＜0.01;與對照組治療后比較，ΔP＜0.05

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2.3 不良反應 治療組出現(xiàn)輕微惡心2例;對照組出現(xiàn)頭暈2例，惡心1例。均未影響繼續(xù)治療。2組患者治療后復查肝腎功能、血尿常規(guī)均無顯著變化。

3 討論

心力衰竭(heart failure，HF)是由心臟結構性或功能性疾病導致的一組復雜的臨床綜合征［3］，體液、細胞免疫反應所致心肌炎和心肌細胞能量代謝失調(diào)為其可能致病因素。曲美他嗪為新型代謝類細胞保護劑，有保護線粒體功能、減輕細胞內(nèi)酸中毒、鈣超載、清除氧自由基和抗氧化作用，抑制中性粒細胞聚集，減少心肌缺血損傷等作用。其機制為:①通過抵制3酮?；蚪饷傅幕钚砸约耙种痞卵趸饔脧亩黾悠咸烟堑挠醒醮x，減少耗氧，達到耗有限氧產(chǎn)更多ATP［3］，增加心臟的收縮功能。②減輕由于缺血引起的細胞內(nèi)酸中毒，增強線粒體的活性，減少鈣超載，從而起到保護心肌細胞的作用［4］。③減輕自由基及內(nèi)皮素-1的釋放，保護內(nèi)皮功能［5］，減少心股細胞的損傷。④減輕心肌細胞內(nèi)Ca2+和Na+的積聚，維持線粒體功能。⑤抑制心肌組織中中性粒細胞浸潤。⑥增加心肌細胞對缺血缺氧的耐受性，并不影響冠狀脈血流。⑦能夠加速磷脂的合成更新從而使細胞膜免受破壞，提高心肌收縮功能。⑧能夠增加心肌的腎上腺素能受體的敏感性。有研究發(fā)現(xiàn):給心力衰竭大鼠服用曲美他嗪，8周后曲美他嗪組α腎上腺素能受體密度提高了54%，β腎上腺素能受體密度提高了30%，而對照組受體密度無明顯變化，表明曲美他嗪增加心肌的腎上腺素能受體敏感性，阻止肥厚的發(fā)展，維護細胞膜的動態(tài)平衡可以作為心力衰竭治療的一種方向［6］。另一個方面即ICM心力衰竭也是一個炎癥反應過程，越來越多的證據(jù)表明炎癥反應在ICM心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，文獻報道心力衰竭患者血清炎性標志物增高水平與ICM心力衰竭的嚴重程度呈正比關系。抗炎藥是治療ICM心力衰竭的新藥物［7］，研究報道:曲美他嗪能抑制不穩(wěn)定型心絞痛PCI過程中血清LL-6和CRP濃度的升高，抑制體內(nèi)的火性反應，保護心臟細胞。

本組研究顯示，治療6個月后治療組的總有效率顯著高于對照組，治療組的 LVEDD、LVEF、6 min步行距離結果及BNP改善的程度均優(yōu)于對照組，且治療組發(fā)生藥物不良反應少而輕微。由此可見在常規(guī)治療的同時加用曲美他嗪治療缺血性心臟病心功能不全患者療效顯著，安全性好，但鑒于本組樣本較小，有待于較大規(guī)模及設計更嚴格臨床試驗進行驗證。

［1］ 劉素云，李擁軍，張輝，等．曲美他嗪對冠狀動脈介入術過程中血清白細胞介素6和C反應的蛋白的影響．臨床心血管病雜志，2007，23(1):15-17．

［2］ 陳新謙．新藥治療研究指導原則．北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:217-218．

［3］ Molhoek SG，Bax JJ，Van Erven L，et al.Comparison of benfits from cardiac esynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy Am J Cardiol，2004，93(7):860-863．

［4］ 趙環(huán)宇，王宇新，鐘麗華，等．9曲美他嗪治療2型糖尿病合并缺血性心臟病的療效觀察．心血管康復醫(yī)學雜志，2005，14(4):364-365．

［5］ 王東明，陳宋明，李玉華，等．曲美他嗪治療缺血性心臟病心力衰竭．中國醫(yī)師時修雜志，2006，26(1):47．

［6］ Tabbi-Anneni I，Helies-Toussaint C，Morin D，et al．Prevention of heart failure in rats by trimetazidine treatment;a consequence of accelerated phospholipid turnover.J Pharmacol Ep Ther，2003，304(3):1003-1009．

［7］ 周素平，楊成明．炎癥和心力衰竭.心血管病學進展，2007，28(3):493-494．