趙煥東

缺血性心臟病(ischemic cardiomyopathy，ICM)近年來(lái)，隨著細(xì)胞分子生物學(xué)的研究進(jìn)展，通過(guò)改善心肌能量代謝治療ICM正受到人們的關(guān)注。曲美他嗪作為一種優(yōu)化心肌代謝的藥物，抑制自由基的生成，抵制體內(nèi)炎性反應(yīng)［1］，對(duì)心力衰竭有改善作用，與B受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑和ACEI有協(xié)同作用，而且不引起血流動(dòng)力學(xué)的改變。我院對(duì)116例ICM心功能不全患者在常規(guī)治療的同時(shí)加用曲美他嗪，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月至2010年10月在我院住院的ICM心臟功能不全患者116例，均符合世界衛(wèi)生組織和國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)(WHO/ISFC)“關(guān)于心肌病定義與分類”中ICM診斷標(biāo)準(zhǔn)。116例患者隨機(jī)分為2組。治療組60例，其中男40例，女20例，年齡21～53(42±11)歲;心力衰竭病程9個(gè)月～15年，平均(3.5±2.3)年;心功能NYHA分級(jí);Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)13例;對(duì)照組56例，其中男38例，女18例，年齡20～55(41±10)歲;心力衰竭病程8個(gè)月～16年，平均(3.3±2.1)年;心功能NYHA分級(jí);Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)24例。2組在性別、年齡、病程及心功能分級(jí)上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均在控制(或無(wú))急性心力衰竭后，心功能相對(duì)穩(wěn)定期，對(duì)照組給予正規(guī)抗心力衰竭治療(常規(guī)應(yīng)用達(dá)到靶劑量刑/最大耐受劑量ACEL/ARB和B受體阻滯劑，合理應(yīng)用利尿劑、洋地黃和抗凝藥物治療)，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用鹽酸曲美他嗪片(商品名根克通，瑞陽(yáng)制藥有限公司生產(chǎn))20 mg口服，每日3次。療程均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者于開(kāi)始治療前以及藥物治療6個(gè)月后，按NYHA標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行心臟功能分級(jí)，行超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，檢測(cè)血清B型尿鈉肽(BNP)，行6 min步行試驗(yàn)等。同時(shí)監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、肝腎功能，心電圖及藥物不良反應(yīng)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部藥政局制定(新藥治療研究指導(dǎo)原則)療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［2］，按NYHA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能分級(jí)。顯效:心功能改善2級(jí)以上，或達(dá)心功能Ⅰ級(jí)，癥狀及體征基本消失;有效;心功能改善Ⅰ級(jí)以上，癥狀及體征有所改善;無(wú)效;心動(dòng)能改善不足Ⅰ級(jí)，或心功能無(wú)改善或惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料用(X+S)表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);2組療效比較采用X檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 組臨床療效比較，治療6個(gè)月后治療的總有效率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 組心功能指標(biāo)及BNP的比較與治療前比較，2組治療6個(gè)月后LVEDD、LVEF、6 min步行距離及BN P均有明顯改善(P＜0.05或P＜0.01)，且治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.5)，見(jiàn)表2

表1 2組臨床療效比較［例(%)］

表2 2組患者治療前后心功能指標(biāo)及BNP比較

表2 2組患者治療前后心功能指標(biāo)及BNP比較

注:與治療前比較，*P＜0.05P，#P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，ΔP＜0.05

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2.3 不良反應(yīng) 治療組出現(xiàn)輕微惡心2例;對(duì)照組出現(xiàn)頭暈2例，惡心1例。均未影響繼續(xù)治療。2組患者治療后復(fù)查肝腎功能、血尿常規(guī)均無(wú)顯著變化。

3 討論

心力衰竭(heart failure，HF)是由心臟結(jié)構(gòu)性或功能性疾病導(dǎo)致的一組復(fù)雜的臨床綜合征［3］，體液、細(xì)胞免疫反應(yīng)所致心肌炎和心肌細(xì)胞能量代謝失調(diào)為其可能致病因素。曲美他嗪為新型代謝類細(xì)胞保護(hù)劑，有保護(hù)線粒體功能、減輕細(xì)胞內(nèi)酸中毒、鈣超載、清除氧自由基和抗氧化作用，抑制中性粒細(xì)胞聚集，減少心肌缺血損傷等作用。其機(jī)制為:①通過(guò)抵制3酮酰基硫解酶的活性以及抑制β氧化作用從而增加葡萄糖的有氧代謝，減少耗氧，達(dá)到耗有限氧產(chǎn)更多ATP［3］，增加心臟的收縮功能。②減輕由于缺血引起的細(xì)胞內(nèi)酸中毒，增強(qiáng)線粒體的活性，減少鈣超載，從而起到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用［4］。③減輕自由基及內(nèi)皮素-1的釋放，保護(hù)內(nèi)皮功能［5］，減少心股細(xì)胞的損傷。④減輕心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+和Na+的積聚，維持線粒體功能。⑤抑制心肌組織中中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。⑥增加心肌細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受性，并不影響冠狀脈血流。⑦能夠加速磷脂的合成更新從而使細(xì)胞膜免受破壞，提高心肌收縮功能。⑧能夠增加心肌的腎上腺素能受體的敏感性。有研究發(fā)現(xiàn):給心力衰竭大鼠服用曲美他嗪，8周后曲美他嗪組α腎上腺素能受體密度提高了54%，β腎上腺素能受體密度提高了30%，而對(duì)照組受體密度無(wú)明顯變化，表明曲美他嗪增加心肌的腎上腺素能受體敏感性，阻止肥厚的發(fā)展，維護(hù)細(xì)胞膜的動(dòng)態(tài)平衡可以作為心力衰竭治療的一種方向［6］。另一個(gè)方面即ICM心力衰竭也是一個(gè)炎癥反應(yīng)過(guò)程，越來(lái)越多的證據(jù)表明炎癥反應(yīng)在ICM心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，文獻(xiàn)報(bào)道心力衰竭患者血清炎性標(biāo)志物增高水平與ICM心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正比關(guān)系。抗炎藥是治療ICM心力衰竭的新藥物［7］，研究報(bào)道:曲美他嗪能抑制不穩(wěn)定型心絞痛PCI過(guò)程中血清LL-6和CRP濃度的升高，抑制體內(nèi)的火性反應(yīng)，保護(hù)心臟細(xì)胞。

本組研究顯示，治療6個(gè)月后治療組的總有效率顯著高于對(duì)照組，治療組的 LVEDD、LVEF、6 min步行距離結(jié)果及BNP改善的程度均優(yōu)于對(duì)照組，且治療組發(fā)生藥物不良反應(yīng)少而輕微。由此可見(jiàn)在常規(guī)治療的同時(shí)加用曲美他嗪治療缺血性心臟病心功能不全患者療效顯著，安全性好，但鑒于本組樣本較小，有待于較大規(guī)模及設(shè)計(jì)更嚴(yán)格臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

［1］ 劉素云，李擁軍，張輝，等．曲美他嗪對(duì)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)過(guò)程中血清白細(xì)胞介素6和C反應(yīng)的蛋白的影響．臨床心血管病雜志，2007，23(1):15-17．

［2］ 陳新謙．新藥治療研究指導(dǎo)原則．北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:217-218．

［3］ Molhoek SG，Bax JJ，Van Erven L，et al.Comparison of benfits from cardiac esynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy Am J Cardiol，2004，93(7):860-863．

［4］ 趙環(huán)宇，王宇新，鐘麗華，等．9曲美他嗪治療2型糖尿病合并缺血性心臟病的療效觀察．心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(4):364-365．

［5］ 王東明，陳宋明，李玉華，等．曲美他嗪治療缺血性心臟病心力衰竭．中國(guó)醫(yī)師時(shí)修雜志，2006，26(1):47．

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［7］ 周素平，楊成明．炎癥和心力衰竭.心血管病學(xué)進(jìn)展，2007，28(3):493-494．