趙煥東
缺血性心臟病(ischemic cardiomyopathy,ICM)近年來,隨著細(xì)胞分子生物學(xué)的研究進(jìn)展,通過改善心肌能量代謝治療ICM正受到人們的關(guān)注。曲美他嗪作為一種優(yōu)化心肌代謝的藥物,抑制自由基的生成,抵制體內(nèi)炎性反應(yīng)[1],對(duì)心力衰竭有改善作用,與B受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑和ACEI有協(xié)同作用,而且不引起血流動(dòng)力學(xué)的改變。我院對(duì)116例ICM心功能不全患者在常規(guī)治療的同時(shí)加用曲美他嗪,取得良好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 2007年1月至2010年10月在我院住院的ICM心臟功能不全患者116例,均符合世界衛(wèi)生組織和國際心臟病學(xué)會(huì)(WHO/ISFC)“關(guān)于心肌病定義與分類”中ICM診斷標(biāo)準(zhǔn)。116例患者隨機(jī)分為2組。治療組60例,其中男40例,女20例,年齡21~53(42±11)歲;心力衰竭病程9個(gè)月~15年,平均(3.5±2.3)年;心功能NYHA分級(jí);Ⅱ級(jí)17例,Ⅲ級(jí)13例;對(duì)照組56例,其中男38例,女18例,年齡20~55(41±10)歲;心力衰竭病程8個(gè)月~16年,平均(3.3±2.1)年;心功能NYHA分級(jí);Ⅱ級(jí)32例,Ⅲ級(jí)24例。2組在性別、年齡、病程及心功能分級(jí)上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 治療方法 2組患者均在控制(或無)急性心力衰竭后,心功能相對(duì)穩(wěn)定期,對(duì)照組給予正規(guī)抗心力衰竭治療(常規(guī)應(yīng)用達(dá)到靶劑量刑/最大耐受劑量ACEL/ARB和B受體阻滯劑,合理應(yīng)用利尿劑、洋地黃和抗凝藥物治療),治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用鹽酸曲美他嗪片(商品名根克通,瑞陽制藥有限公司生產(chǎn))20 mg口服,每日3次。療程均為6個(gè)月。
1.3 觀察指標(biāo) 所有患者于開始治療前以及藥物治療6個(gè)月后,按NYHA標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行心臟功能分級(jí),行超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),檢測(cè)血清B型尿鈉肽(BNP),行6 min步行試驗(yàn)等。同時(shí)監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、肝腎功能,心電圖及藥物不良反應(yīng)。
1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部藥政局制定(新藥治療研究指導(dǎo)原則)療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[2],按NYHA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能分級(jí)。顯效:心功能改善2級(jí)以上,或達(dá)心功能Ⅰ級(jí),癥狀及體征基本消失;有效;心功能改善Ⅰ級(jí)以上,癥狀及體征有所改善;無效;心動(dòng)能改善不足Ⅰ級(jí),或心功能無改善或惡化。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料用(X+S)表示,組間比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);2組療效比較采用X檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。
2.1 組臨床療效比較,治療6個(gè)月后治療的總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。
2.2 組心功能指標(biāo)及BNP的比較與治療前比較,2組治療6個(gè)月后LVEDD、LVEF、6 min步行距離及BN P均有明顯改善(P<0.05或P<0.01),且治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.5),見表2
表1 2組臨床療效比較[例(%)]
表2 2組患者治療前后心功能指標(biāo)及BNP比較
表2 2組患者治療前后心功能指標(biāo)及BNP比較
注:與治療前比較,*P<0.05P,#P<0.01;與對(duì)照組治療后比較,ΔP<0.05
?
2.3 不良反應(yīng) 治療組出現(xiàn)輕微惡心2例;對(duì)照組出現(xiàn)頭暈2例,惡心1例。均未影響繼續(xù)治療。2組患者治療后復(fù)查肝腎功能、血尿常規(guī)均無顯著變化。
心力衰竭(heart failure,HF)是由心臟結(jié)構(gòu)性或功能性疾病導(dǎo)致的一組復(fù)雜的臨床綜合征[3],體液、細(xì)胞免疫反應(yīng)所致心肌炎和心肌細(xì)胞能量代謝失調(diào)為其可能致病因素。曲美他嗪為新型代謝類細(xì)胞保護(hù)劑,有保護(hù)線粒體功能、減輕細(xì)胞內(nèi)酸中毒、鈣超載、清除氧自由基和抗氧化作用,抑制中性粒細(xì)胞聚集,減少心肌缺血損傷等作用。其機(jī)制為:①通過抵制3酮?;蚪饷傅幕钚砸约耙种痞卵趸饔脧亩黾悠咸烟堑挠醒醮x,減少耗氧,達(dá)到耗有限氧產(chǎn)更多ATP[3],增加心臟的收縮功能。②減輕由于缺血引起的細(xì)胞內(nèi)酸中毒,增強(qiáng)線粒體的活性,減少鈣超載,從而起到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用[4]。③減輕自由基及內(nèi)皮素-1的釋放,保護(hù)內(nèi)皮功能[5],減少心股細(xì)胞的損傷。④減輕心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+和Na+的積聚,維持線粒體功能。⑤抑制心肌組織中中性粒細(xì)胞浸潤。⑥增加心肌細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受性,并不影響冠狀脈血流。⑦能夠加速磷脂的合成更新從而使細(xì)胞膜免受破壞,提高心肌收縮功能。⑧能夠增加心肌的腎上腺素能受體的敏感性。有研究發(fā)現(xiàn):給心力衰竭大鼠服用曲美他嗪,8周后曲美他嗪組α腎上腺素能受體密度提高了54%,β腎上腺素能受體密度提高了30%,而對(duì)照組受體密度無明顯變化,表明曲美他嗪增加心肌的腎上腺素能受體敏感性,阻止肥厚的發(fā)展,維護(hù)細(xì)胞膜的動(dòng)態(tài)平衡可以作為心力衰竭治療的一種方向[6]。另一個(gè)方面即ICM心力衰竭也是一個(gè)炎癥反應(yīng)過程,越來越多的證據(jù)表明炎癥反應(yīng)在ICM心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用,文獻(xiàn)報(bào)道心力衰竭患者血清炎性標(biāo)志物增高水平與ICM心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正比關(guān)系??寡姿幨侵委烮CM心力衰竭的新藥物[7],研究報(bào)道:曲美他嗪能抑制不穩(wěn)定型心絞痛PCI過程中血清LL-6和CRP濃度的升高,抑制體內(nèi)的火性反應(yīng),保護(hù)心臟細(xì)胞。
本組研究顯示,治療6個(gè)月后治療組的總有效率顯著高于對(duì)照組,治療組的 LVEDD、LVEF、6 min步行距離結(jié)果及BNP改善的程度均優(yōu)于對(duì)照組,且治療組發(fā)生藥物不良反應(yīng)少而輕微。由此可見在常規(guī)治療的同時(shí)加用曲美他嗪治療缺血性心臟病心功能不全患者療效顯著,安全性好,但鑒于本組樣本較小,有待于較大規(guī)模及設(shè)計(jì)更嚴(yán)格臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。
[1] 劉素云,李擁軍,張輝,等.曲美他嗪對(duì)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)過程中血清白細(xì)胞介素6和C反應(yīng)的蛋白的影響.臨床心血管病雜志,2007,23(1):15-17.
[2] 陳新謙.新藥治療研究指導(dǎo)原則.北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:217-218.
[3] Molhoek SG,Bax JJ,Van Erven L,et al.Comparison of benfits from cardiac esynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy Am J Cardiol,2004,93(7):860-863.
[4] 趙環(huán)宇,王宇新,鐘麗華,等.9曲美他嗪治療2型糖尿病合并缺血性心臟病的療效觀察.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(4):364-365.
[5] 王東明,陳宋明,李玉華,等.曲美他嗪治療缺血性心臟病心力衰竭.中國醫(yī)師時(shí)修雜志,2006,26(1):47.
[6] Tabbi-Anneni I,Helies-Toussaint C,Morin D,et al.Prevention of heart failure in rats by trimetazidine treatment;a consequence of accelerated phospholipid turnover.J Pharmacol Ep Ther,2003,304(3):1003-1009.
[7] 周素平,楊成明.炎癥和心力衰竭.心血管病學(xué)進(jìn)展,2007,28(3):493-494.