秦麗潔

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006～2010年長春地區(qū)10家省級醫(yī)院;10家市級醫(yī)院;26家縣級醫(yī)院;28家鄉(xiāng)級醫(yī)院;8家個體醫(yī)院上報的產科質量情況調查表作為分析對象。

1.2 方法 根據國家婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計年報要求，長春市有助產執(zhí)照的醫(yī)院由專人負責上報產科質量情況調查表到所轄區(qū)婦幼保健機構，再由縣區(qū)級、市級、省級逐級質量控制、審核后上報到國家，作者對上報的產科質量情況調查表中各年度分娩總數，剖宮產數，剖宮產率進行分析。

2 結果

2.1 5年的剖宮產率分別為:56.96%;60.53%;62.79%;66.73%;71.11%，呈逐年上升的趨勢。見表1。

2.2 從各級別醫(yī)院剖宮產率看，2006～2010年省級、市級、縣級和鄉(xiāng)級的剖宮產率呈逐漸上升趨勢，個體醫(yī)院剖宮產率2006～2008年呈現下降趨勢，2009～2010年上升趨勢。見表2。

表1 長春地區(qū)2006～2010年分娩方式及率(%)

表2 2006～2010年各級別醫(yī)院剖宮產率(%)

3 討論

剖宮產是處理高危妊娠及難產的重要手段之一，在這一方面剖宮產確實發(fā)揮了很大的作用，挽救了許多危重患者的生命。但剖宮產對母兒不是絕對安全的分娩方式，剖宮產兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥高于陰道分娩兒，剖宮產的產婦術后有一定的并發(fā)癥，因此剖宮產率應逐年降低，但5年的統(tǒng)計資料顯示剖宮產率逐年升高，且居高不下。本文就5年來致使剖宮產率升高的相關因素進行了回顧性分析，以便在保證母嬰安全的前提下嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率。

3.1 剖宮產率升高的因素

3.1.1 社會因素 指產婦無任何手術指征，但拒絕陰道試產，入院后堅決要求行剖宮產術。這主要因產婦對分娩的恐懼和對剖宮產缺乏正確認識，多與以下情況有關:①我國80年代開始實行一對夫婦一個孩子的計劃生育政策，當時的獨生子女進入生育期，年輕產婦不愿忍受長時間分娩過程中的疼痛，家屬也不愿意焦急等待，干脆拒絕陰道試產。再加上顧慮陰道試產失敗還要行剖宮產術，與其受“二茬罪”還不如直接手術完事。②近年我國法律法規(guī)逐漸完善，法律意識和維權意識的提高與對分娩的高風險性認識兩者之間不相適應，產科醫(yī)師的工作缺乏有力的法律保護，必須承擔其他科醫(yī)師所沒有的醫(yī)療風險和巨大社會壓力，常常處于被指責地位，往往只好順從產婦及家屬的意愿。③優(yōu)生優(yōu)育的愿望，不僅要求圍生兒存活，還要保證其今后發(fā)育正常，所以產婦及家屬不愿讓胎兒有絲毫圍產期缺氧及產傷的風險。④多年前的輿論導向宣傳，對人們產生了根深蒂固的影響，什么“剖宮產兒聰明”、“剖宮產后體形好”，以至于對剖宮產的利與弊根本聽不進去。⑤擔心經過陰道分娩會使產道松弛影響日后的性生活和諧，又怕產道擠壓胎頭而影響新生兒將來的智力發(fā)育。⑥為滿足產婦及家屬對分娩時間的特殊要求，比如選擇吉利數字等，于是剖宮產指征中增加了“珍貴兒”或“社會因素”，如不剖宮產手術，則拉關系、開后門，甚至對產科醫(yī)師施加壓力。⑦來自上級、朋友、熟人的“關照”，使得產科醫(yī)師不好直接交待容易發(fā)生的意外情況，再加上陰道分娩時間長，可變因素多，承擔風險大;而剖宮產由于手術時間短，風險小，成就感又大，干脆“一刀切”解決問題。⑧剖宮產率的高低與居民平均收入成正比，認為“花點錢就能解決一切”的思想也促使剖宮產率越來越高。

3.1.2 醫(yī)源因素 ①“社會因素”導致了產科醫(yī)師掌握手術指征遠遠脫離了單純醫(yī)學指征的范圍，使剖宮產術成了所有手術中理由最多、受各種社會因素影響最嚴重的一種手術。②產前教育和圍生保健的相對不足。孕婦中高齡比例不斷增加，多數孕婦選擇剖宮產術。③合理的剖宮產指征也在不斷增加。過去認為是剖宮產禁忌的高危妊娠如先兆子癇、子癇、妊娠合并心臟病、糖尿病、腎病等，逐漸改用剖宮產來結束分娩。以往使用的高、中位產鉗已逐步被剖宮產術所代替;臀位分娩基本上被剖宮產術所替代［2］。④胎心監(jiān)護儀的普及應用使假陽性比例較高，進一步增加了剖宮產率。⑤B超診斷為“臍繞頸”、“羊水過少”者紛紛要求剖宮產。而大量實踐證明，臍帶繞頸者只要有效臍帶大于30 cm，經陰道分娩仍是安全的。⑥引產藥物不理想也直接增加了剖宮產率。⑦高齡初產者增多，要求剖宮產者也隨之增多。又鑒于年輕婦女婦科炎癥日益增多而導致不孕癥患者也增多，求助于“試管嬰兒”，由此因“珍貴兒”而行剖宮產者也隨之增多。⑧年輕一代產科醫(yī)師處理難產經驗不足及陰道助產能力下降也是剖宮產率增高的原因。中青年產科醫(yī)師產程中發(fā)現及處理難產的經驗越來越少，久之就把剖宮產術當作處理一切困難情況的唯一“法寶”。這樣下去，勢必造成醫(yī)師處理難產和陰道助產的能力越來越低。

所有手術都必須有手術指征醫(yī)師才能施術，唯獨剖宮產例外，可以在沒有任何手術指征的情況下做剖宮產手術。當前我國的態(tài)勢是:近20年剖宮產越來越多!當前國內大部分城市醫(yī)院剖宮產率在40%以上，少數已超過60%，某些醫(yī)院已上升至70%以上。綜上所述，剖宮產率升高的主要因素為:社會因素、助產技術的萎縮及醫(yī)生責任的淡化。通過加強圍產保健孕產期的監(jiān)測，創(chuàng)造一個合理選擇分娩方式的社會環(huán)境，在取得孕產婦及家屬理解與支持的同時，產科醫(yī)生也應提高責任感，不斷地學習技術，發(fā)揮陰道助產在處理胎頭位置異常中應有的作用。嚴格掌握剖宮產指征，最大限度地發(fā)揮剖宮產處理高危妊娠的作用，減少不必要的剖宮產的發(fā)生。

筆者建議:學習美國、英國等發(fā)達國家經驗，衛(wèi)生部制定出臺嚴格控制剖腹產指征選擇及診斷的標準和實施細則。實施細則中應該明確規(guī)定只有兩名以上主治醫(yī)師檢查確定并簽字，具有胎兒窘迫、雙胎、妊高征等符合手術指征的孕婦才可剖宮產。把提高自然分娩和減少剖腹產納入每年對醫(yī)院和醫(yī)護人員目標考核中，劃定最高比例，實行一票否決制，對頻頻觸及最高比例這條“紅線”的醫(yī)院和醫(yī)生給于降級、限制升級及一定數額的經濟處罰。調高每年大中專招收助產士專業(yè)人員的比例，降低醫(yī)院聘任助產士的門檻，增加醫(yī)院助產士人員并保證她們的待遇為自然分娩創(chuàng)造好的環(huán)境。大幅度提高自然分娩享受各種醫(yī)保的報銷比例，如果符合自然分娩指標而選擇剖腹產者其費用一律不予報銷。在目前收費標準基礎上大幅度提高剖腹產手術收費標準同時大幅度降低剖腹產手術費享受各種醫(yī)保的報銷比例，利用明顯的一高一低價格杠桿來限制剖腹產。在我國幾千年的歷史發(fā)展中有著如艾灸矯正胎位不正、針刺協助無痛分娩等好多傳統(tǒng)的綠色方法，應該加以很好的繼承和推廣。各級婦幼保健機構都要設有孕婦學校，為孕婦講授自然分娩是人類繁衍后代的正常生理，也是女性的一種本能。那幾小時是女人一生中最特別的記憶，不要緊張，好好享受等待寶寶降臨的時光，那是真正的痛并快樂著。鼓勵孕婦只要條件符合盡量經陰道自然分娩，說明剖腹產與自然分娩相比其弊大于利的風險，剖腹產沒有人們想象得那么安全，自然分娩也并不會帶來如此多的痛苦。用科學的知識回應解釋那些生辰八字，“良辰吉日”、一刀拿下、剖腹產嬰兒更聰明、明星效應跟風、懷孕后“大補”等錯誤的認識，轉變人們的觀念。多方合作，共同努力從根本上解決我國高剖腹產率問題。

［1］ 凌蘿達，顧美禮.難產．第2版.重慶:重慶出版社，1990:259．

［2］ 吳玉華，陳秀平.剖宮產術1623例指征分析.中國婦科與產科雜志，2003，19(11):698-699．