劉愛(ài)芬

進(jìn)展性腦梗死是指腦梗死患者發(fā)病1周內(nèi)經(jīng)臨床治療病情仍呈進(jìn)行性加重者，其致殘率、病死率較高，臨床治療效果較差。為探討低分子肝素鈣聯(lián)合奧扎格雷鈉治療進(jìn)展性腦梗死患者的臨床療效，我們進(jìn)行了對(duì)照研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 96例病例均為我院2004年1月至2010年10月住院的進(jìn)展性腦梗死患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］;②發(fā)病時(shí)間＜72 h，發(fā)病后24 h局灶功能缺損癥狀進(jìn)行性加重;③年齡43～75歲，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)并排除腦出血;④無(wú)出血素質(zhì)或出血性疾病;⑤首次或既往發(fā)病未留下神經(jīng)功能缺損;⑥入院前未用其他抗凝或溶栓藥物;⑦無(wú)心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病，無(wú)嚴(yán)重糖尿病;⑧對(duì)本藥無(wú)過(guò)敏;⑨治療前血壓在180/100 mm Hg以下。

1.2 一般資料 將96例入選的進(jìn)展性腦梗死患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組48例中男32例，女16例，年齡44～72歲，平均59.5歲;對(duì)照組48例中男30例，女18例，年齡43～74歲，平均59.1歲。兩組年齡、性別、神經(jīng)功能缺損評(píng)分方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 治療方法 兩組均采用常規(guī)內(nèi)科綜合治療，治療包括對(duì)癥支持、脫水降顱壓、口服抗血小板藥物、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)及防治感染等措施，并給予奧扎格雷鈉80 mg溶于5%葡萄糖注射液200 ml中，1次/d靜脈滴注，連用14 d;治療組在此基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣0.6 ml，臍旁2 cm皮下注射(兩側(cè)交替)，1次/12 h，療程10 d，每日監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)、血小板，并觀察有無(wú)臨床出血現(xiàn)象，治療14天后復(fù)查CT以觀察有無(wú)腦出血。

1.4 療效評(píng)定 根據(jù)全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的“腦卒中患者臨床神經(jīng)缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”和“臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)定療效［2］。對(duì)兩組患者分別于入院時(shí)和治療第14天由?？漆t(yī)師對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分，根據(jù)神經(jīng)功能缺損分值的改變以及病殘程度的分級(jí)進(jìn)行療效判斷。①基本痊愈:功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)。②顯著進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少46%～90%，21分以上，病殘程度為1～3級(jí)。③進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少16%～45%，8～20分。④無(wú)變化:功能缺損評(píng)分增減不足16%～45%，8分。⑤惡化:功能缺損評(píng)分增加9分以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床療效和神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較見(jiàn)表1，2。

表2 兩組進(jìn)展性腦梗死的臨床療效

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分

2.2 不良反應(yīng) 治療組注射部位皮膚出血2例，牙齦出血1例;對(duì)照組牙齦出血2例，用藥14天復(fù)查CT未見(jiàn)顱內(nèi)出血。

3 討論

急性腦梗死是一種發(fā)病率和致死率很高的疾病，臨床上腦梗死的直接原因多數(shù)認(rèn)為因腦動(dòng)脈硬化血栓形成而引起。進(jìn)展型腦梗死是缺血性腦血管病的一個(gè)常見(jiàn)而嚴(yán)重的臨床類型。血栓進(jìn)展被認(rèn)為是進(jìn)展型腦梗死的基本機(jī)制之一，進(jìn)展型微血管阻塞可導(dǎo)致缺血中心區(qū)微循環(huán)顯著降低;血壓、側(cè)支循環(huán)的程度、閉塞血管的大小均與進(jìn)展型卒中有關(guān)。急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成;缺血半暗帶內(nèi)有側(cè)支循環(huán)存在，可獲得部分血液供給，尚有大量可存活神經(jīng)元;如果血液恢復(fù)，損傷仍為可逆。進(jìn)展型腦梗死發(fā)病初閉塞不完全，只表現(xiàn)部分癥狀，隨著閉塞進(jìn)一步發(fā)展，破壞了缺血半暗帶的側(cè)支循環(huán)，使閉塞腦動(dòng)脈范圍擴(kuò)大，使尚存活中心區(qū)壞死，癥狀階梯式加重，即開(kāi)始只表現(xiàn)閉塞血管內(nèi)部的部分癥狀，其后趨于完全，其特點(diǎn)是可以雙向發(fā)展。低分子肝素具有以下特點(diǎn):①明顯抗因子8a活性，輕微抗凝活性，半衰期長(zhǎng)，不明顯延長(zhǎng)044，出血不良反應(yīng)少。②有促進(jìn)纖溶作用，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶解酶原激活劑和縮短優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，故抗栓作用強(qiáng)。③增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞抗血栓作用而不干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞其他功能，故對(duì)出血和血小板功能無(wú)明顯影響［3］。對(duì)于發(fā)病超過(guò)6 h，但病情仍在進(jìn)展者，尿激酶溶栓治療已失去時(shí)機(jī)，低分子肝素鈣具有抗凝、降纖、降血粘度、防止血小板聚集作用，能有效地抑制凝血過(guò)程，同時(shí)還能增加腦血流量，是治療進(jìn)展型腦梗死的較為理想的藥物［4］。

奧扎格雷鈉為高效、選擇性血栓素合成酶抑制劑，通過(guò)抑制血栓烷A2的產(chǎn)生及促進(jìn)前列環(huán)素I2(PGI2)的生成而改善兩者平衡失調(diào)，具有抗血小板聚集和擴(kuò)張血管作用，改善大腦局部缺血時(shí)的微循環(huán)和能量代謝，增加腦血流量。奧扎格雷鈉的擴(kuò)張腦血管作用及抗血小板聚集作用，降低了血液粘稠度，改善了缺血區(qū)的血液循環(huán)，半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，使病情逐漸好轉(zhuǎn)。

本治療組予以低分子肝素鈣聯(lián)合奧扎格雷鈉治療進(jìn)展性腦梗死，取得滿意療效，臨床總有效率97.9%明顯高于對(duì)照組77.1%(P＜0.05)，且神經(jīng)功能確實(shí)評(píng)分明顯改善(P＜0.01)，本組病例治療后14天復(fù)查CT無(wú)1例顱內(nèi)出血，證實(shí)該藥物聯(lián)合應(yīng)用是安全有效的，值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-380.

［2］中華神經(jīng)學(xué)會(huì).中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦卒中病人臨床神經(jīng)缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995).中華神經(jīng)雜志，1996，29(6):381-383.

［3］黃壽吾，王鴻利.肝素臨床應(yīng)用.鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1999:254-258.

［4］劉舉祥，車峰遠(yuǎn).不同劑量低分子肝素治療急性腦梗死療效對(duì)照研究.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2000，17(1):1-5.