張輝 丁長文

尿毒癥患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)病率高65%以上，可伴有記憶力下降等認(rèn)知功能障礙。尿毒癥長期血液透析治療患者嚴(yán)重認(rèn)知功能損害會降低血液透析患者執(zhí)行透析及藥物治療的依從性，甚至威脅患者的生命［1］。本研究旨在探討治療血管性癡呆的藥物長春西汀對尿毒癥血液透析患者認(rèn)知功能和事件相關(guān)電位P300影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 尿毒癥血液透析患者72例，為我院腎內(nèi)科2007年11月至2009年9月新診斷的尿毒癥且須行維持性透析的患者，符合ESRD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，隨機(jī)分為兩組。治療組36例，其中男18例，女18例，年齡18～45歲，平均(25±7.8)歲，病程1～5年。原發(fā)病為慢性腎炎10例，糖尿病腎病9例，IgA腎病8例，多囊腎5例，梗阻性腎病4例;對照組36例，男21例，女13例，年齡20～43歲，平均(28±6.5)歲，病程1～6年。原發(fā)病為慢性腎炎6例，糖尿病腎病12例，IgA腎病9例，多囊腎1例，梗阻性腎病3例，不明原因2例;兩組患者的年齡、性別及受教育程度有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者每周透析3次，每次4.5 h，血液流速200 ml/min，透析液流速500 ml/min，雙反滲水透析水，碳酸氫鹽透析液，低分子肝素抗凝，兩組余治療(如促紅細(xì)胞生成素、1.25 OH2 d3等)均相同。治療組給予長春西汀氯化鈉注射液(沈陽志鷹制藥廠，批準(zhǔn)文號:H20030075)20 mg靜脈滴注(共200 ml)，qd，連續(xù)15 d為1個療程;對照組給予5%葡萄糖注射液(或0.9%氯化鈉注射液)250 ml+胞二磷膽堿注射液(哈藥集團(tuán)三精制藥，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H19993928)0.75 g靜脈滴注，qd，連續(xù)15 d為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病例均經(jīng)2名以上經(jīng)過培訓(xùn)的腎臟內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行病史采集、體檢及量表(MMSE量表及Blessed-Roth癡呆量表)評定。其中，MMSE量表側(cè)重評價患者的認(rèn)知功能，包括記憶力、定向力、注意力、計算能力、語言能力及視空間功能;Blessed-Roth癡呆量表側(cè)重評價患者的社會活動功能、日常生活自理能力和情感人格及興趣改善情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 被試者神志清醒，無語言障礙，能夠配合采用MMSE和Blessed-Roth量表測試;均于治療前及療程的第15天分別檢測上述指標(biāo)。

1.5 P300檢測 分別檢測治療組及對照組P300的潛伏期(PL)和波幅(Amp)，在屏蔽隔音室中進(jìn)行，受試者保持覺醒狀態(tài)及注意力集中，采用德國耶格公司生產(chǎn)的Neauroscrean Plus型肌電/誘發(fā)電位儀，按國際10/20統(tǒng)一電極安置法。由經(jīng)過培訓(xùn)的專人進(jìn)行檢測，每例受試者均先行預(yù)試，待受試者明確方法后再進(jìn)行正式檢測，每例重復(fù)4輪，每輪靶刺激20次，受檢者默記靶刺激結(jié)果誤差＞10%則作廢，最后取4次P300波的潛伏期及波幅平均值，潛伏期及波幅測定按楊文俊介紹的方法進(jìn)行［3］。計算機(jī)自動分析 P300波的潛伏期及波幅。

2 結(jié)果

2.1 治療組和對照組認(rèn)知功能比較 治療組患者M(jìn)MSE和Blessed-Roth評分治療后均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05);治療組患者治療前MMSE和Blessed-Roth評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療第15天差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。患者治療前后MMSE和Blessed-Roth評分比較見表1

表1

2.2 治療組和對照組治療前后P300的比較 治療組和對照組治療前P300的潛伏期和波幅無差異(均P＞0.05)，治療后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。

表2

3 討論

CRF患者常出現(xiàn)注意力不集中，表情淡漠或易激動、易怒、記憶力減退、警覺力下降、定向力減退、反應(yīng)較遲鈍、思考緩慢、工作效率低等認(rèn)知功能下降等癥狀。機(jī)制尚未明確，早期主要原因可能為，尿毒癥毒素潴留，肌酐、尿素氮作為小分子量毒物，抑制了參與腦細(xì)胞正常代謝活動的酶系統(tǒng)，使其反應(yīng)速度減慢，甲狀旁腺素等中大分子毒素可引起精神神經(jīng)癥狀［4］。電解質(zhì)紊亂及貧血也是造成認(rèn)知障礙的主要原因。晚期主要與透析性腦病相關(guān)。

MMSE量表及Blessed-Roth癡呆量表是評價認(rèn)知功能的重要工具，本研究顯示兩組患者均存在不同程度的認(rèn)知功能障礙。與腦高級功能有關(guān)的長潛伏期事件相關(guān)電位主要是P300，是目前廣泛應(yīng)用的反映大腦認(rèn)知功能的客觀生物學(xué)指標(biāo)，P300潛伏期反映對刺激物的認(rèn)知初加工所需要的時間，P300波幅反映大腦對信息加工過程中能動員資源的程度［5］。P300潛伏期越長認(rèn)知功能障礙越重，MMSE分值越低。Madan等［6］報道隨著CKD的進(jìn)展，患者P300潛伏期明顯延長，P300潛伏期與血肌酐、尿素氮及尿酸正相關(guān)，與腎小球濾過率(GFR)、血鈣和血紅蛋白負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)合主觀檢測的MMSE量表及Blessed Roth癡呆量表和客觀檢測的事件相關(guān)電位P300可以更好的反映患者的認(rèn)知功能情況，也可以早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能異常并且進(jìn)行及時有效的干預(yù)。

長春西汀別名長春乙酯，是從夾竹桃科小曼長春花(vinca M inor L)中提取的生物堿［7］，有以下藥理作用:增進(jìn)和改善大腦氧供給，可增強(qiáng)紅細(xì)胞的變形性，降低血黏度，抑制血小板聚集，改善腦代謝增加葡萄糖的利用及ATP的產(chǎn)生從而改善腦功能。研究顯示長春西汀能改善中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而改善學(xué)習(xí)記憶功能。本研究表明兩組患者在血液透析和對癥支持治療的基礎(chǔ)上，加用長春西汀可以有效改善患者的MMSE量表及Blessed-Roth癡呆量表評分和客觀檢測的事件相關(guān)電位P300水平，能夠明顯改善血液透析患者的認(rèn)知功能。

［1］Madero M.Congnitive function in chronic kidney disease.J Semin Dia，2008，21(1):29-37.

［2］楊文俊.事件相關(guān)電位.新醫(yī)學(xué)，1999，30:298-301.

［3］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:549.

［4］楊立明，張東航，林緋，等.尿毒癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的探討.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1997，14:104-105.

［5］黃慧，王曉明，趙小瓊，等.正常人聽覺P300的初步研究.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，20:282.

［6］Madan P.Effect of hemodialysis on cognitive function in ESRD patients.J Ren Fail，2007;29(6):699-703.

［7］李舜偉.缺血性腦血管病急診治療藥物的評估.中華神經(jīng)科雜志，2000，4(1):17.