楊裕超 爨米榮

高膽紅素血癥（以下簡(jiǎn)稱高膽）是新生兒期常見病，重者可發(fā)生膽紅素腦病，使患兒死亡或致殘。膽紅素腦病也是人類聽力障礙和智能遲緩的重要因素之一，部分患兒在高膽紅素血癥的的急性期，血清總膽紅素中等度升高即可導(dǎo)致腦干聽覺誘發(fā)電位的改變［1］，并呈亞臨床經(jīng)過，經(jīng)有效干預(yù)可恢復(fù)正常，故必須積極防治。本文對(duì)2009年1月至2010年12月收住我院NICU的180例高膽紅素血癥新生兒的診治進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 180例新生兒均為住院患兒，其中男105例，女75例;胎齡30～43周，早產(chǎn)兒30例，足月兒142例，過期產(chǎn)兒8例;順產(chǎn)118例，剖宮產(chǎn)62例;黃疸出現(xiàn)時(shí)間在生后10 h～15 d。血清總膽紅素最高值:輕度221～256.5 μmol/L 89例，中度 256.6～342 μmol/L61 例，重度 ＞342 μmol/L30例。本組病例45%是以新生兒黃疸入院，50%為生后24 h內(nèi)因窒息、早產(chǎn)、嘔吐入院，在住院期間發(fā)生黃疸，5%因其他原因入院而測(cè)膽紅素高于正常。1例入院時(shí)有抽搐。所有病例均以間接膽紅素升高為主。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用新生兒學(xué)》第三版病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 觀察方法 入院或出現(xiàn)黃疸當(dāng)天，治療過程中及出院前取靜脈血測(cè)定膽紅素，同時(shí)采用經(jīng)皮膽紅素儀監(jiān)測(cè)膽紅素變化，每日1～2次至患兒出院。

1.4 治療方法 所有病例均采用以光療為主的綜合治療，與此同時(shí)，積極治療原發(fā)病，抗感染、糾正酸中毒、供氧、保暖，輔以肝酶誘導(dǎo)劑，重度黃疸者靜脈使用白蛋白，22例溶血病均給予大劑量丙種球蛋白，其中1例ABO合并Rh溶血病行換血療法，換血前后予以光療。33例母乳性黃疸患兒在光療同時(shí)停母乳喂養(yǎng)后黃疸迅速下降，5～6 d后漸降至正常。胎糞排除延遲者予開塞露通便，并盡早開奶，加服微生態(tài)制劑。1例入院時(shí)已發(fā)生膽紅素腦病，2 d后家長(zhǎng)放棄治療死亡。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) ①治愈:黃疸消失，血清膽紅素正常;②好轉(zhuǎn):黃疸明顯消退，血清膽紅素降至102.6 μmol/L以下，但未正常。

2 結(jié)果

2.1 新生兒黃疸的病因 180例中，圍產(chǎn)因素80例，占44.5%，其中窒息50例(窒息合并顱內(nèi)出血26例)，頭皮血腫14例，咽下綜合征10例，其他6例;其次為母乳性黃疸33例，占18.3%;感染25例，占13.9%，其中臍炎8例，膿皰疹5例，敗血癥5例，肺炎2例，化膿性腦膜炎1例，弓形體感染1例，巨細(xì)胞病毒感染1例，先天性梅毒2例;新生兒溶血病22例，占12.2%，其中1例為ABO合并Rh溶血病;再次為低蛋白血癥3例，占1.7%，NEC2例，占1.1%，胎排除延遲10例，占5.5%，紅細(xì)胞增多癥5例，占2.8%。如表1。

表1 高膽紅素血癥病因與程度

表1 高膽紅素血癥病因與程度

(%)病因 例數(shù) 百分比 膽紅素峰值(μmol/L)圍產(chǎn)因素20 11.1 301.20±73.60 80 44.5 322.15±53.50母乳因素 33 18.3 310.52±66.71感染因素 25 13.9 295.70±87.20溶血因素 22 12.2 268.90±116.80其他因素

2.2 轉(zhuǎn)歸 治愈158例，占87.8%，好轉(zhuǎn)19例，占10.6%，家長(zhǎng)放棄治療死亡3例，其中1例死于膽紅素腦病，1例死于壞死性小腸結(jié)腸炎，1例死于敗血癥合并DIC。

3 討論

新生兒高膽紅素血癥是兒科常見病，重者或診療不及時(shí)可發(fā)生膽紅素腦病。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)早產(chǎn)兒血中膽紅素≥136 μmol/L時(shí)即可對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，并有明顯的遠(yuǎn)期影響［3］。膽紅素能阻滯腦電位傳導(dǎo)，影響腦細(xì)胞功能狀態(tài)，降低腦細(xì)胞代謝水平［4］。新生兒高膽紅素血癥多以間接膽紅素升高為主，其病因除了與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)有關(guān)之外，往往同時(shí)都有明確的使黃疸加重的疾病或因素存在。

高膽病因可因地區(qū)及診斷條件不同而異。本組病例以圍產(chǎn)期因素占首位(44.5%)，該因素為綜合性因素，新生兒高膽紅素與孕周、出生體重、妊娠合并癥、分娩過程中使用催產(chǎn)素、母乳喂養(yǎng)不足諸因素關(guān)系密切。圍產(chǎn)因素導(dǎo)致早產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)窒息、缺氧、酸中毒、頭皮血腫、顱內(nèi)血腫、低體溫等均可抑制肝酶活性，影響肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄，升高血中腦膽紅素濃度。圍產(chǎn)因素大多是可以預(yù)防的，因此，基層醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，高危妊娠管理，降低早產(chǎn)兒發(fā)生率，改進(jìn)分娩措施，合理應(yīng)用藥物，可明顯減少高膽紅素血癥的發(fā)生，減少傷殘。母乳性黃疸在本文占第二位(18.3%)，隨著母乳喂養(yǎng)率的提高，母乳性黃疸發(fā)病率有增高趨勢(shì)，表現(xiàn)為生理性黃疸持續(xù)不退或退而復(fù)現(xiàn)?？赡芘c部分初乳中β-葡萄糖醛酸苷酶活性較多，導(dǎo)致膽紅素腸肝循環(huán)增加有關(guān)，但尚無(wú)引起膽紅素腦病的報(bào)道，也未發(fā)現(xiàn)對(duì)新生兒神經(jīng)行為發(fā)生影響。

感染因素和溶血因素分列病因第三及第四位。本文感染因素較其他學(xué)者報(bào)道低，可能與目前重視孕期宣教，產(chǎn)前診斷普及，助產(chǎn)技術(shù)和醫(yī)療條件改善導(dǎo)致感染減少有關(guān)。但需要指出的是，由于社會(huì)因素，目前梅毒等性傳播疾病垂直傳播導(dǎo)致新生兒感染病例呈逐年上升趨勢(shì)，此類因素也易加重黃疸，需引起足夠重視。新生兒溶血病致黃疸程度較重，一經(jīng)確診，應(yīng)立即光療。新生兒溶血病進(jìn)展較快階段，光療時(shí)膽紅素尚可升高，并于停止光療期間反復(fù)上升，是因光療不能阻止溶血，應(yīng)繼續(xù)光療，如達(dá)到換血指標(biāo)，必須換血。

膽紅素腦病是膽紅素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用的極嚴(yán)重表現(xiàn)，但更多的是比較輕微的表現(xiàn)形式，常發(fā)生在以往認(rèn)為是比較安全的血清膽紅素水平(輕-中度高膽紅素血癥)，表現(xiàn)為遠(yuǎn)期智力損傷，聽力損害及神經(jīng)系統(tǒng)異常［4］。研究證明，只用微量或低于感染發(fā)病時(shí)所產(chǎn)生的TNF-a，即可直接造成各種細(xì)胞破壞和加重高膽紅素血癥引起的細(xì)胞損傷［5］。近年來(lái)隨著分子生物學(xué)研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)膽紅素可引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，線粒體功能受損進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，從分子水平闡明了膽紅素神經(jīng)毒性的機(jī)制［6］。

治療高膽紅素血癥的目的在于阻止膽紅素上升到危險(xiǎn)程度，預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生，光療是治療新生兒高膽紅素血癥的首選辦法，但要明確早產(chǎn)、窒息缺氧、感染、溶血病、低蛋白血癥等因素亦是促發(fā)膽紅素腦病的重要因素，因此治療高膽紅血癥應(yīng)明確病因，分別處理。

［1］胡勁濤，謝宗德，陳平洋，等.高膽紅素血癥對(duì)新生兒聽力的影響.實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21(17):1164-1165.

［2］金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:301-302.

［3］劉清明，馮勃，賴碧云，等.129例高危新生兒聽力障礙病因分析.臨床耳鼻喉科雜志，2006，20(7):325-326.

［4］林建云，張鐵松，劉睿清，等.新生兒黃疸患兒聽力篩查分析.聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2006，14(1):65-67.

［5］韓麗萍，姜毅，陶源，等.先天性巨細(xì)胞病毒感染患兒的聽力篩查.浙江大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2005，34(4):358-360.

［6］姜敏，羅潔，邵芬，等.新生兒高膽紅素血癥的臨床危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)新生兒科雜志，2009，24(01):52-53.