高 宇,屈智慧,陳 燕,崔明姬*

(1.吉林大學中日聯誼醫(yī)院神經內二科,吉林長春130033;2.吉林大學第一醫(yī)院腎病內科)

出血傾向是慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)患者常見的并發(fā)癥,表現為鼻衄、皮下瘀斑、消化道出血及腦出血等,加重病情的發(fā)展,也是終末期腎病導致死亡的主要原因。本研究回顧性分析CRF患者血小板參數的變化,進一步闡明CRF患者易并發(fā)出血傾向的機制,為CRF患者臨床長期治療及預防出血傾向的并發(fā)癥提供有利的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月-2008年9月間在吉林大學第一臨床醫(yī)院腎內科住院的數據較為完整的CRF患者129例為慢性腎衰竭組(CRF組),其中男64例,女 65例,年齡 20-82歲,平均(48.47±14.35)歲;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎73例,糖尿病腎病17例,高血壓腎病12例,慢性間質性腎炎14例,慢性腎盂腎炎6例,多囊腎3例,痛風腎4例;根據GFR值將129例CRF患者分為慢性腎臟病(chronic renal disease,CKD)3期組 27例、CKD4期組39例及CKD5期組63例;對CKD5期患者使用的不同治療方式又分為血液透析組(HD組)36例、腹膜透析組(PD組)8例、保守治療組19例。所有患者均排除有血栓及出血性疾病病史,1個月內未使用影響止血及凝血的藥物及近2月內無輸血史。

正常對照組(NC組)30例為本院體檢中心健康體檢者,其中男性17例,女性13例,年齡18-65歲,平均(45.63±11.77)歲,經體檢及實驗室檢查排除心、肝、肺、腎、腦等器質性病變,無高血壓病、糖尿病、腫瘤、血液病及內分泌代謝等疾病,檢測前1個月未服用過任何藥物及無手術史。

1.2 研究方法 所有研究對象采空腹血進行血小板計數(PLT)、血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)的測定。使用的試管為中國創(chuàng)格公司生產的EDTA-K2抗凝管。采用日本Sysmex公司生產的SF-3000型全自動血細胞分析儀。所有試劑、質控物質均為原裝配套試劑,嚴格按儀器說明操作。

1.3 統(tǒng)計學方法 計量資料以 x—±s的形式表示,兩組間差異采用t檢驗,多組間差異采用方差分析,檢驗量P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 CRF組與對照組血小板參數比較見表1。CRF患者不同分期組與對照組血小板參數比較見表2。

表1 CRF組與對照組血漿PLT、MPV、PDW比較(x—±s)

表2 CRF組各期與對照組血漿 PLT、MPV、PDW比較(x—±s)

2.2 CRF患者不同原發(fā)病組與對照組血小板參數比較見表3。CKD5期患者采取不同治療方式后血小板參數的變化見表4。

3 討論

本研究結果顯示,CRF患者與在年齡、性別上相匹配的健康對照組相比,PLT、MPV、PDW結果均降低,且差異有統(tǒng)計學意義;從不同分期結果上看,PLT、MPV、PDW均明顯低于對照組,且隨著腎小球濾過率的下降,各項指標降低越明顯。慢性腎衰竭患者由于體內有大量代謝產物蓄積、酸堿平衡失調及電解質紊亂,對骨髓產生抑制,使血小板產生數量減少及活性減低,也有人認為血小板的減少與繼發(fā)于慢性抗原刺激發(fā)生的脾功能亢進有關[1]。本研究中,MPV明顯減小,亦表明了CRF的出血與血小板功能障礙有關。從導致CRF的不同基礎病上觀察,高血壓腎病組和慢性腎小球腎炎組與其他基礎病比較,PLT、MPV、PDW降低明顯,差異有統(tǒng)計學意義。我們認為慢性腎小球腎炎患者體內免疫復合物沉積,可能促使血小板聚集、消耗,導致血小板減少,血小板體積縮小。王莉等[2]研究發(fā)現,慢性腎炎腎功能正常組及腎功能不全組血小板均呈聚積和聚積趨勢,且慢性腎功能不全組較腎炎組更明顯,此研究結果提示原發(fā)病為慢性腎小球腎炎的CRF患者PLT減少,MPV縮小,考慮與血小板聚積所致血小板數量的消耗和功能減退有關,導致出現出血傾向。本研究結果表明,高血壓腎病組CRF患者PLT、MPV、PDW明顯減少,我們認為可能腎功能衰竭時尿毒癥毒素對骨髓的抑制作用較強有關。也有報道高血壓患者出血傾向,可能與鈣離子拮抗劑等降壓藥物對血小板的影響有關[3]。但也有文獻報道,高血壓患者,由于血壓高,血液的高動力狀態(tài),造成血管內皮損傷、血管活性物質代謝紊亂、微循環(huán)障礙體導致內存在高凝狀態(tài)[4]。本文高血壓腎病組CRF患者病例較少,關于高血壓腎病導致CRF患者出血傾向的發(fā)生機制有待于進一步觀察研究。

表3 CRF不同原發(fā)病組與對照組血漿PLT、MPV、PDW 的比較(x—±s)

表4 HD組、PD組、保守治療組與對照組及 CKD5期血小板參數比較(x—±s)

CRF患者進入到CKD5期后采取不同的治療方式,即血液透析或腹膜透析及保守治療。在慢性腎衰竭患者原有的止、凝血紊亂的基礎上,血液透析可進一步加重凝血、纖溶系統(tǒng)的改變[5]。有學者認為血液透析可使部分血小板活化,從而誘導其余的血小板對聚集劑產生某種程度的脫敏狀態(tài),引起血小板功能降低;透析還可造成血管活性物質如一氧化氮、腎上腺素、去甲腎上腺素的改變,以及電解質的紊亂和整個透析過程中常常伴隨的低氧血癥[6],這些因素均可使患者透析前即存在的血管內皮細胞受損、血小板活化、凝血、纖溶系統(tǒng)的紊亂進一步惡化。本文研究結果發(fā)現,血液透析后血小板數量明顯減少,MPV較治療前增高,但仍低于正常人,表明血液透析在破壞血小板導致其數量減少的同時能部分改善血小板的功能。腹膜透析的患者能持續(xù)穩(wěn)定的清除影響血小板功能的尿毒癥毒素,無透析時血液與透析膜的生物相容性,無肝素的影響,且腹透的患者一般白蛋白較低,國內有報道研究其高凝狀態(tài)較血液透析更明顯,本研究顯示腹膜透析患者血小板數量較治療前增多,雖亦存在高凝狀態(tài),但不如血液透析及保守治療患者明顯,考慮與研究例數較少及所選病例治療時間較短有關。

總之,監(jiān)測CRF患者血小板參數的變化,能夠準確反映骨髓中巨核細胞增生、代謝及血小板生成情況,無論是哪種基礎病或進入到哪期CKD對長期治療的CRF患者來說,判斷病情、及時糾正出血傾向,提高患者的生活質量和長期存活率具有重要的臨床意義。

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