馬 鶴,崔云鳳,潘振祥

(吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科,吉林長春130041)

目前,維持圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,減少不良反應(yīng)的發(fā)生率,已經(jīng)得到廣大臨床工作者的重視。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用,與麻醉性鎮(zhèn)痛藥具有協(xié)同作用,同時(shí)還能抑制交感神經(jīng)、預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等作用[1-3]。本研究主要從拔管期間的血流動(dòng)力學(xué)變化、不良反應(yīng)及拔管期的蘇醒時(shí)間幾個(gè)方面闡述右美的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇吉大二院2009年10月-2010年3月之間擇期行全身麻醉手術(shù)的病人50例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí),年齡 18-80歲,體重50-80 kg,既往無心肌梗死病史以及腦血管意外病史;心功能分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí);有其他特殊情況者除外。

1.2 研究方法 選擇50例病人采取隨機(jī)單盲法,通過抽簽法分為A、B兩組,每組25例(n=25)。受試者入室后開放靜脈通路,連接監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測(cè)ECG、無創(chuàng)血壓(SBP、DBP)和SpO2,兩組患者開始麻醉前5 min均靜脈注射長托寧1 mg,全麻誘導(dǎo)插管采用靜脈輸注咪唑安定2 mg、維庫溴銨1 mg/kg、芬太尼3-4 μ g/kg、丙泊酚 1.5-2.5 mg/kg,術(shù)中均采用異丙酚和瑞芬太尼(1 mg)全憑靜脈復(fù)合麻醉,輸注均為速度為30-40 ml/h。機(jī)械通氣維持PETCO230-50 mmHg,術(shù)中血壓維持在基礎(chǔ)值20%以內(nèi)波動(dòng),術(shù)畢停藥。手術(shù)結(jié)束30 min內(nèi)不能追加肌松藥,手術(shù)結(jié)束后靜脈注射新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗肌松殘留作用。當(dāng)受試者呼吸平穩(wěn),達(dá)到拔管指標(biāo)后拔除氣管導(dǎo)管。手術(shù)結(jié)束前30 min采用隨機(jī)對(duì)照方法分別給右美托咪定和生理鹽水,具體給藥方案同下,至手術(shù)結(jié)束拔管后10 min停止給藥。

1.3 研究用藥給藥方案 A組為實(shí)驗(yàn)組,手術(shù)結(jié)束前30 min開始給予鹽酸右美托咪定0.5 μ g·kg-1·h-1持續(xù)泵注,每組25例;B組為對(duì)照組,手術(shù)結(jié)束前30 min開始給予與實(shí)驗(yàn)組等體積的0.9%氯化鈉注射液持續(xù)泵注。

1.4 觀察項(xiàng)目與指標(biāo)

(1)病人的一般資料,包括患者的年齡、性別、體重、入室時(shí)的生命體征、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及術(shù)中輸液量。

(2)病人拔管前至拔管后各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化情況,包括兩組患者拔管前10 min、5 min、2 min和拔管后2 min、5 min、10 min各時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP、DBP 、SpO2、RR、PetCO2各參數(shù)及手術(shù)結(jié)束后患者的蘇醒時(shí)間。

(3)注意觀察病人拔管期間的不良反應(yīng),包括躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、呼吸抑制、惡心、嘔吐、及低氧血癥等并發(fā)癥。

1.5 數(shù)據(jù)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x—±s)表示,兩組之間采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行比較,拔管后各時(shí)間點(diǎn)與其進(jìn)行比較;計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較,P＜0.05時(shí)認(rèn)為有顯著性差異。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)中輸液量未見明顯差異;兩組患者入室后誘導(dǎo)前的生命體征 SBP、DBP、HR比較,未見明顯差異;兩組患者手術(shù)結(jié)束拔管前血流動(dòng)力學(xué)變化,對(duì)照組拔管前后SBP、DBP、HR變化較大,而實(shí)驗(yàn)組SBP、DBP、HR波動(dòng)較小,見表1;圍拔管期不良反應(yīng)比較,實(shí)驗(yàn)組拔管期躁動(dòng)與疼痛明顯少于對(duì)照組,有顯著性差異,兩組患者均未見明顯的呼吸抑制、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生,見表2。

3 討論

全身麻醉術(shù)后的蘇醒過程中,麻醉變淺,各種刺激包括手術(shù)切口疼痛、氣管插管、吸痰等氣道刺激、缺氧和二氧化碳蓄積等,將導(dǎo)致患者交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮,血中兒茶酚胺分泌增加,外周血管阻力增加,器官灌注異常,導(dǎo)致患者出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的劇烈變化。對(duì)于一些老年、合并有心、肺、腦疾病的高危患者,易造成極嚴(yán)重的危害,如腦出血、急性左心衰、肺水腫等[4-6]。因此,有效地控制圍拔管期的應(yīng)激反應(yīng),維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,是麻醉科醫(yī)師的管理目標(biāo)。本實(shí)驗(yàn)選用高選擇性α 2-腎上腺素受體激動(dòng)劑鹽酸右美托咪定用于圍拔管期的血流動(dòng)力學(xué)觀察。選用右美托咪定的主要原因是:①右美托咪定作為一種麻醉輔助用藥,主要作用于腦和脊髓的α 2-AR,抑制神經(jīng)元放電,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活動(dòng)的作用,不良反應(yīng)少且輕。尤其是右美托咪定有適度鎮(zhèn)靜的作用,可以使患者拔管期更加舒適;②研究表明,Dex具有可喚醒性,對(duì)重癥病人的生理及心理方而的需求具有獨(dú)特的協(xié)同作用。故應(yīng)用Dex用于減少圍拔管期的血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)答,理論上不影響患者的蘇醒時(shí)間和蘇醒質(zhì)量。③右美托咪定不良反應(yīng)小,其導(dǎo)致呼吸抑制的發(fā)生率較低,在拔管期應(yīng)用右美托咪定相對(duì)安全。④右美托咪定單獨(dú)應(yīng)用時(shí)雖然沒有明顯的鎮(zhèn)痛作用,但與鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí),可加強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果,延長鎮(zhèn)痛時(shí)間,避免患者因疼痛引起的術(shù)后躁動(dòng)。⑤右美托咪定的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是它能有效地抑制術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、惡心、嘔吐。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較(±s)

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較(±s)

*與拔管前2 min相比,P＜0.01,#與拔管前2 min相比,P＜0.05

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表2 圍拔管期不良反應(yīng)比較

根據(jù)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示:(1)右美托咪定雖然具有一定的鎮(zhèn)靜作用,但在本實(shí)驗(yàn)的用藥劑量(0.5 μ g·kg-1·h-1)下,右美托咪啶未影響患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間和蘇醒質(zhì)量。(2)兩組患者在術(shù)前其HR、SBP、DBP無差異,術(shù)后實(shí)驗(yàn)組患者的HR、SBP、DBP拔管前后波動(dòng)較小,無明顯的血壓升高、心率變快等交感神經(jīng)興奮癥狀;而對(duì)照組患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)答較實(shí)驗(yàn)組嚴(yán)重,其拔管前后出現(xiàn)血壓升高、心率變快的征象。由此可見,右美托咪定具有抑制交感神經(jīng)興奮,減輕血流動(dòng)力學(xué)變化的作用。

蘇醒期躁動(dòng)危害極大,并且增加麻醉后風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定是α 2-腎上腺能素受體(α 2-AR)激動(dòng)藥,可通過血腦屏障,作用于腦內(nèi)負(fù)責(zé)覺醒的藍(lán)斑核區(qū)域,抑制神經(jīng)元放電,起到鎮(zhèn)靜的作用。本實(shí)驗(yàn)中實(shí)驗(yàn)組患者的躁動(dòng)例數(shù)(3例輕度躁動(dòng))明顯少于對(duì)照組(14例),并且對(duì)照組患者有2例在不進(jìn)行吸痰等刺激性操作的狀態(tài)下也出現(xiàn)了不合作、躁動(dòng)現(xiàn)象。由此可見,右美托咪定可明顯降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率,并且可以減輕躁動(dòng)的程度,有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述,本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明在全身麻醉的圍拔管期應(yīng)用右美托咪定,鎮(zhèn)靜程度適度,不延長患者的蘇醒時(shí)間及蘇醒質(zhì)量,對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定性極好,同時(shí)減輕患者的疼痛,減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率,且無明顯的呼吸抑制、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生。因此拔管期應(yīng)用右美托咪定減輕了拔管期的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),避免各種麻醉并發(fā)癥的發(fā)生,保證了患者圍拔管期的安全。

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