鐘海英,周貞學(xué),王旭明

(海南省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,海南?？?70311)

本文對檢驗(yàn)科細(xì)菌室2009年10月至2010年5月從各臨床科室送檢標(biāo)本中分離出的132株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)進(jìn)行耐藥性分析,為臨床合理應(yīng)用抗生素提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 我院檢驗(yàn)科細(xì)菌室2009年10月至2010年5月,從臨床分離的金黃色葡萄球菌326株,經(jīng)天地人微生物分析系統(tǒng)鑒定的MRSA132株,其中分離自痰18株,前列腺液 17株,尿液12株,分泌物8株,血液6株,白帶 4株,精液,關(guān)節(jié)液,腹水各2株,導(dǎo)管頭1株。

1.1.2 標(biāo)本菌株 MRSA的質(zhì)控菌株為ATCC25923,ATCC25213,均購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.1.3 培養(yǎng)基 培養(yǎng)基包括:鄭州安圖有限公司生產(chǎn)血瓊脂平板,巧克力色瓊脂平板。血液培養(yǎng)由上海奧普生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的需氧培養(yǎng)瓶。

1.1.4 抗生素 藥敏試驗(yàn)所用的抗生素:萬古霉素、苯唑西林、青霉素、美羅培南、拉氧頭孢、哌拉西林/他唑巴坦、紅霉素、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、克林霉素、四環(huán)素、慶大霉素、利福平、呋喃妥因等到 14種抗生素,均來湖南長沙天地人生物科技有限公司生產(chǎn)的微球菌科細(xì)菌藥敏鑒定板。

1.1.5 儀器 天地人微生物分析系統(tǒng)。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌的鑒定 金黃色葡萄球菌的鑒定:菌落形態(tài):中等大小,光滑,中央突起,邊緣整齊;鏡檢:單、雙、葡萄狀排列,菌體呈圓形;生化反應(yīng):觸酶試驗(yàn)陽性;血漿凝固酶陽性;甘露醇發(fā)酵試驗(yàn)陽性;VP試驗(yàn)陽性;硝酸鹽還原試驗(yàn)陽性。

1.2.2 藥物敏感試驗(yàn) MRSA的藥敏試驗(yàn)采用NCCLS(2009)推薦的MIC法,用無菌吸頭吸取菌懸液50 μ l,加至肉湯培養(yǎng)基中,混勻,往上述各個抗生素藥敏孔中加入100 μ l。35-37℃孵育24小時后判讀結(jié)果。其結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 NCCLS(2009)藥敏標(biāo)準(zhǔn)(MIC)

2 結(jié)果

2.1 132株MRSA的標(biāo)本分布

痰標(biāo)本分離最多,占 59.54%,前列腺液占12.98%,尿液占9.16%,分泌物占6.11%,血液占4.58%,白帶占3.05%,精液,關(guān)節(jié)液,腹水各占1.53%,導(dǎo)管頭為0.76%。見表2。

2.2 MRSA在各臨床科室的分布情況

主要分布在門診(18.98%),ICU病房(14.39%),神經(jīng)內(nèi)科(13.64%),呼吸內(nèi)科(12.88%),見表3。

2.3 MRSA的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

132株MRSA對常用14種抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果(表4)。

從表4可以看出所有的分離株對萬古霉素都敏感,所有菌株對苯唑西林、青霉素、美羅培南、拉氧頭孢、哌拉西林/他唑巴坦都耐藥,對紅霉素、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、克林霉素、四環(huán)素、慶大霉素、利福平、呋喃妥因耐藥率分別為91.70%、81.10%、80.30%、78.80%、69.70%、68.90%、53.00%、19.70%。

表2 132株MRSA在各類標(biāo)本中的分離率

表3 MRSA在各臨床科室的分布情況

表4 MRSA對常用14種抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

3 討論

金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus,SA)是醫(yī)院和社區(qū)感染的重要病原菌,近年來隨著廣譜抗菌藥的廣泛應(yīng)用,金黃色葡萄球菌的耐藥性在逐漸升高,其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin—resistan Staphylococcus aureus,MRSA)分離率日趨升高,MRSA具多重耐藥特征,是院內(nèi)感染的重要病原菌。自1961年由英國的Jevons首次發(fā)MRSA以來,MRSA至今感染幾乎遍及全球,已成為院內(nèi)感染的重要病原菌之一[1]。MRSA自20世紀(jì)70年代末急劇增多遍及世界,并引起暴發(fā)流行,導(dǎo)致死亡率上升。幾乎所有MRSA都是多重耐藥,萬古霉素等糖肽類抗生素成為治療MRSA感染的最后一道防線[2]。

近年來,世界各地分離的MRSA占金黃色葡萄球菌的比率呈逐年上升趨勢。法國、日本等國的MRSA的檢出率均在30%以上。北京MRSA的檢出率為41%-47%,上海為67%-72%[3]。本結(jié)果論文結(jié)果顯示,我院2009年10月至2010年月5月期間,所有送檢的標(biāo)本中共檢出326株金黃色葡萄球菌,MRSA132株,占40.49%,與李勝利[4]等所報道的北京地區(qū)MRSA感染率水平相近。均低于歐陽范獻(xiàn)[5]等所報道到的?？诘貐^(qū)2000年至2003年:78.3%、87.5%、72.5%、76.9%的檢出率。本次調(diào)查顯示,MRSA標(biāo)本來源以痰液為主,占59.54%,高于鄭紅[6]報道的 47.1%,孫琪等所報道的48.5%[3]。MRSA的臨床分布主要分布在ICU病房,神經(jīng)科,呼吸科等,與王敏[7]等報道相符?？赡芘c這些病區(qū)中危重患者多,高齡患者多,住院時間長,及各種插管等侵襲性操作有關(guān)。危重患者、高齡患者的免疫防御功能低下,是感染的高危人群。侵襲性操作增加了醫(yī)源性感染的機(jī)會。另外,來自門診的標(biāo)本也占一定的比例,說明MRSA社區(qū)獲得性感染的比例也在逐步上升。

金黃色葡萄球菌是引起醫(yī)院感染和社區(qū)感染的主要致病菌。隨著廣譜抗生素的廣泛使用、MRSA的感染率和分離率不斷的增加,由于其嚴(yán)重的耐藥性而成為臨床長期關(guān)注的重要致病菌,給臨床抗感染治療帶來了很大的困難,已成為當(dāng)今困擾臨床醫(yī)生的熱點(diǎn)問題。

MRSA具有廣泛耐藥性,其耐藥機(jī)制非常復(fù)雜。其主要耐藥機(jī)制是金黃色葡萄球菌長期在低濃度的抗菌藥物環(huán)境條件下,由染色體介導(dǎo),mecA基因編碼,產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白PBP2a;PBP2a與β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力極低,造成MRSA對β-內(nèi)酰胺類抗生素廣泛耐藥。mecA基因是MRSA的主要耐藥因子,可通過遺傳垂直傳播,也可通過轉(zhuǎn)座子在菌株之間傳播。另外,MRSA還可以從腸球菌處獲得耐藥質(zhì)粒,擴(kuò)大和增強(qiáng)了其耐藥性[8]。由于MRSA同時攜帶其它多重耐藥基因,因此不僅耐甲氧西林類,對除萬古霉素外的幾乎所有抗生素都耐藥。糖肽抗生素如萬古霉素是唯一敏感的藥物。

本研究對臨床分離的金黃色葡萄球菌的耐藥分析,數(shù)據(jù)顯示MRSA對常用抗生素的耐藥率較高,除對萬古霉素敏感外,對其他抗生素均出現(xiàn)不同程度的耐藥性。對苯唑西林、青霉素、美羅培南、拉氧頭孢、哌拉西林/他唑巴坦都耐藥。而對紅霉素、環(huán)丙沙星、諾氟沙星的耐藥率也在80%以上,對克林霉素、四環(huán)素、慶大霉素的耐藥率也都在60%以上?？梢奙RSA不但對頭孢類及其他β-內(nèi)酰胺類耐藥,而且對大環(huán)內(nèi)脂類、林可霉素、四環(huán)素、氨基糖苷類通常也耐藥。與王敏[7]等報道的結(jié)果比較:克林霉素、慶大霉素、四環(huán)素耐藥率稍低,而紅霉素、利福平的耐藥率則稍高,其他藥物的耐藥率相接近。與王娜[9]報道的結(jié)果比較:利福平、克林霉素的耐藥率稍低,環(huán)丙沙星、紅霉素的耐藥率稍高,其他藥物的耐藥率相接近。因此臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視MRSA的耐藥監(jiān)測,而且在治療時應(yīng)避免使用頭孢類及其他β-內(nèi)酰胺類的藥物,以免產(chǎn)生誘導(dǎo)耐藥,導(dǎo)致治療失敗。

本次研究結(jié)果顯示:MRSA對除萬古霉素外的一切抗生素,都表現(xiàn)出了不同程耐藥率,且隨著抗生素的不合理使用,各種抗生素的耐藥率有上升的趨勢。這給臨床治療帶來了相當(dāng)棘手的問題。糖肽類抗生素是有效治療的主要選擇,因此,萬古霉素也成了治療MRSA感染的最后一道屏障了。目前國外已有對萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌(VRSA)的報導(dǎo)[10-11],這將給臨床治療提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。但值得慶幸的是,本次研究中沒有分離到VRSA,同時,本地區(qū)也未有VRSA的相關(guān)報道。這表明萬古霉素對MRSA仍保持很高的抗菌活性,考慮是由于萬古霉素的毒性反應(yīng)大、臨床使用嚴(yán)格控制,因此保持了很高的敏感性,仍是目前治療金黃色葡萄球菌感染最有效的藥物[12]。但是,正是由于MRSA感染的增加,使萬古霉素在臨床上的應(yīng)用日益增多,近年來,MRSA對萬古霉素的敏感性已有降低趨勢[13]。本實(shí)驗(yàn)雖未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥株,但也要提醒臨床醫(yī)生在選用萬古霉素時一定要慎重,不要濫用,以防止耐藥菌株的產(chǎn)生[14]。萬古霉素對MRSA有良好的抗菌活性,一旦萬古霉素對其治療無效,MRSA感染可能成為無法治療的致病性疾患,有引起爆發(fā)流行的可能,所以臨床上應(yīng)嚴(yán)格限制使用,只有在其他抗生素都耐藥時才使用,以防止MRSA對其產(chǎn)生耐藥性。

MRSA的多重耐藥使治療非常棘手,因此加強(qiáng)對MRSA的傳播控制,從患者-醫(yī)護(hù)人員-患者的途徑著手,防范于未然,可以起到事半功倍的效果。首先醫(yī)院應(yīng)通過各種渠道和方法對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)和指導(dǎo),提高醫(yī)護(hù)人員對MRSA的認(rèn)識,掌握MRSA的感染的消毒、隔離、防護(hù)以及合理使用抗生素等預(yù)防和控制方法。其次,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測高危人群,防止MRSA的傳播一旦發(fā)現(xiàn)開放病房的患者帶有MRSA,要對同房間的易感者進(jìn)行MRSA的檢測。微生物室應(yīng)建立特殊耐藥菌信息報告機(jī)制,及時向臨床、醫(yī)院感染控制部門匯報,以便第一時間采取措施阻斷傳播。最后,對于攜帶或感染MRSA的患者進(jìn)行單獨(dú)隔離或床旁隔離。醫(yī)護(hù)人員的手是導(dǎo)致MRSA在患者-醫(yī)護(hù)人員-患者之間流行的重要因素,因此洗手是控制MRSA感染極為重要的一項(xiàng)措施。同時,嚴(yán)格消毒和無菌操作也是預(yù)防MRSA感染的重要環(huán)節(jié)。

鑒于MRSA對抗生素的多重耐藥性,實(shí)驗(yàn)室檢測MRSA及其藥物敏感試驗(yàn)有重要參考價值,因此,臨床醫(yī)生應(yīng)及時了解本醫(yī)院,本地區(qū)細(xì)菌分布及耐藥情況,并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)化選用抗生素,減少耐藥菌株的產(chǎn)生,同時應(yīng)長期開展耐藥性監(jiān)測工作,指導(dǎo)臨床醫(yī)院更合理地使用抗生素,有效控制金黃色葡萄球菌的感染和暴發(fā)流行。

目前,金黃色葡萄球菌,尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是醫(yī)院感染的重要病原菌之一,并且該病菌已逐漸擴(kuò)展到社區(qū)[15]。MRSA對除萬古霉素外的所有抗生素,均出現(xiàn)了不同程度的耐藥,這給MRSA感染者的治療帶來了很大的困難,也是其病死率居高不下的主要原因之一。本次研究的312株MRSA,對臨床常用的14種抗生素,除萬古霉素?zé)o出現(xiàn)耐藥株外,其他抗生素均有不同程度的耐藥,且耐藥率幾乎都在50%以上。雖然此次研究未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌(VRSA),但這也給我們的臨床用藥敲響了警鐘,對萬古霉素應(yīng)該謹(jǐn)慎使用,如果應(yīng)用萬古霉素治療MRSA失敗,臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮是否有萬古霉素中介金黃色葡萄球菌(VISA)或VRSA的存在。因此在監(jiān)測和預(yù)防VISA與VRSA發(fā)生的同時,我們急需開發(fā)新的安全有效的抗VISA和VRSA感染的抗菌藥物。

[1]Jevons MP.“ celbcnin ”-resistant staphylococci[J].Br Med J,1961,1(2):124.

[2]馬 珍,吳麗娟.重癥監(jiān)護(hù)病房患者金黃色葡萄球菌感染及其耐藥特征分析[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,5,28(5):419.

[3]孫 琪,劉 軍,齊桂云,等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢測及耐藥性分析[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,10,5(43):469.

[4]李勝利,張嬰元,周 樂,等.24種抗菌藥對臨床分離葡葡球菌的體外抗菌活性[J].中國抗感染化療雜志,2001,1(2):75.

[5]歐陽范獻(xiàn),陳允鳳,卜平鳳,等.?？诘貐^(qū)耐藥金黃色葡萄球菌檢測及其流行病學(xué)分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2005,10,10(26):827.

[6]鄭 紅.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)調(diào)查分析[J].新醫(yī)學(xué)導(dǎo)刊,2008,7,7(7):102.

[7]王 敏,范 婧,李先平.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的臨床分布及耐藥性分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2008,8,29(8):1321.

[8]王 爽,宋志香.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的臨床特征、耐藥性及治療研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2009,7,4(6):137.

[9]王 娜,宋玉華.我院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的耐藥性調(diào)查分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志,2009,10,7(10):45.

[10]李介華,袁春雷,溫偉洪.不同病區(qū)和標(biāo)本來源金黃色葡萄球菌感染的耐藥性檢測[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2006,33(10):1946.

[11]Sievert DM,BoultonML,Stoltrnan G,el al.Staphylococcus aureus resistant to vancomycin-United Stat,2002[J].MMWR Morb Mortal WklyRep,2002,51:567.

[12]胡 琴,李南洋,程海文,等.金黃色葡萄球菌感染耐藥情況分析[J].中國保健(醫(yī)學(xué)研究版),2007,15(16):10.

[13]代文霞,沈敘莊,楊永弘.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌研究進(jìn)展[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2005,4,4(20):366.

[14]Tureo FF,Melko GP,Willams JR.Vancomyein intermediate-resistant Staphylococcus aureus[J].Am Pharmaeother,1998,32(7-8):758.

[15]Appelbaum PC.The emergence of vancomycin-intermediate and Vailcomycin-resistant Staphylococcus aulret[J].Clin lVlicrobiol Irfeet,2006,3(12):16.