戴 東,譚小宇,劉國華,張晟晃

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 外科,廣東 湛江524000)

白細(xì)胞介素10(IL-10)主要是由TH2細(xì)胞產(chǎn)生,也可因由活化的B細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞和Kupffer細(xì)胞等產(chǎn)生。它具有抑制TH1細(xì)胞克隆細(xì)胞子合成為特點(diǎn)的多效免疫調(diào)節(jié)因子。國外動物實(shí)驗(yàn)和臨床前期研究提示IL-10因子表達(dá)在許多疾病中如急性胰腺炎、炎癥性結(jié)腸病、病毒性肝炎、感染性休克等中具有重要臨床價(jià)值[1]。尚有資料顯示人體重組生長激素(r-hGH)可直接作用于肝細(xì)胞膜上的生長激素受體(growth hormomereceptor,GHR),具有促進(jìn)肝細(xì)胞組織的再生功能。本文通過對急性梗阻性化膿性膽管炎患者(AOSC)術(shù)后應(yīng)用r-hGH后,患者肝臟功能及炎癥變化的臨床意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象 82例AOSC患者,年齡在35-72歲,平均47.5±5.2歲,其中男36例,女46例。本組AOSC患者診斷依據(jù):①腹痛;②高熱、畏寒;③黃疸;④中毒性休克;⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。輔助診斷:超聲、CT顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)石并擴(kuò)張;白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高＞20×109/L。82例AOSC均行急診手術(shù)治療。其中47例為第一次膽道手術(shù)、24例為第二次膽道手術(shù)、11例為第三次膽道手術(shù)。58例行膽總管切開“T”管引流術(shù);24例行膽腸吻合術(shù)。單純膽總管結(jié)石梗阻48例、膽總管結(jié)石梗阻合并膽囊結(jié)石21例、膽總管結(jié)石梗阻合并肝內(nèi)、外膽管結(jié)石13例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有病例肝內(nèi)、外膽管均有明顯擴(kuò)張,內(nèi)充滿膿性或膿血性膽汁。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后即應(yīng)用r-hGH 8u im bid×6天。

1.2 標(biāo)本采集 ①兩組AOSC患者均于入院時即行首次標(biāo)本采集血標(biāo)本檢測LI-10、ET作為術(shù)后參照物。另作者分別在術(shù)后第1、3、6天清晨空腹抽靜脈血5 ml,分離后血清后置-20℃冰箱保存待測;對照組同樣在術(shù)后第1、3、6天清晨空腹時抽血同前保存?zhèn)銲L-10檢測。LI-10測定采用雙抗體夾心ELISA檢測法,抗IL-10單克隆抗體及標(biāo)準(zhǔn)品購于美國Genzyme公司。②兩組術(shù)后第1、3、6天清晨同時空腹抽靜脈血2 ml即送檢測血漿內(nèi)毒素含量。③兩組術(shù)后第1、3、6天清晨同時空腹抽靜脈血2 ml即送肝功能檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)兩組AOSC患者不同時段所檢測的 IL-10、ET、ALT、AST、TB 數(shù)值,以均數(shù)(±s)表示,組間比較用 t檢驗(yàn),使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS11.0和Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。分析兩組AOSC患者術(shù)后炎癥變化及肝功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組與對照組均將術(shù)后第1、3、6天檢測值血清中 IL-10(見表 1)、ET(見表 2)、ALT、AST、TB(見表3),逐組將檢測值做統(tǒng)計(jì)分析對比,兩組差別均有顯著性(P＜0.05),實(shí)驗(yàn)組中各時段IL-10、ET、ALT、AST、TB檢測值術(shù)后下降明顯與對照組間有差異性改變。

表1 AOSC患者血清IL-10檢測一覽表(±s,pg/ml)

表1 AOSC患者血清IL-10檢測一覽表(±s,pg/ml)

?

表2 AOSC患者血漿ET檢測一覽表(±s,ng/L)

表2 AOSC患者血漿ET檢測一覽表(±s,ng/L)

?

表3 兩組AOSC患者肝功能檢測一覽表(±s,U/L,μ mol/L)

表3 兩組AOSC患者肝功能檢測一覽表(±s,U/L,μ mol/L)

注:標(biāo)準(zhǔn)值 ALT(U/L)＞34;AST(U/L)＞48;TB(μ mol/L)＞20

?

3 討論

白細(xì)胞介素10(IL-10)是以抑制TH1細(xì)胞克隆細(xì)胞因子合成為特點(diǎn)的多效免疫調(diào)節(jié)因子,它可抑制內(nèi)毒素(LPS)誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞IL-1、IL-6和INF等的產(chǎn)生,同時也抑制LPS所誘導(dǎo)的單核細(xì)胞IL-10mRNA的合成,即自我調(diào)節(jié)作用。同時也是高位調(diào)節(jié)的IL-1受體阻斷劑。IL-10是維持細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡的重要負(fù)調(diào)節(jié)因子。在誘發(fā)小鼠急性環(huán)死性胰腺炎的動物模型中,其血清IL-10升高,誘發(fā)后8h達(dá)最高峰。用抗IL-10單克隆抗體阻斷內(nèi)源性IL-10活性后可使胰腺炎加重。相反,應(yīng)用外源性 IL-10另有實(shí)驗(yàn)動物模型證實(shí)其具有可減少缺血/再灌注鼠的全身炎癥反應(yīng),具有對局部和全身保護(hù)作用,提高生存率[1-5]。人體重組生長激素(r-hGH)與生長激素(GH)均是體內(nèi)主要的促蛋白質(zhì)合成類激素;應(yīng)用r-hGH可以減少外科感染后的蛋白質(zhì)分解,減少尿氮排出,充分改善外科感染患者的氮平衡,促進(jìn)血漿蛋白mRNA表達(dá)和蛋白質(zhì)合成[6],另有資料認(rèn)為r-hGH具有調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能作用;GH的免疫效應(yīng)是通過胰島素樣生長因子(1GF-1)的介導(dǎo),而血液中的IGF-1主要來源于肝臟。r-hGH促進(jìn)肝細(xì)胞增殖已有大量的客觀證據(jù),但其確切機(jī)制尚未完全清楚,Ekberg等[7]證明部分肝切除(PH)后GH能提高殘肝IGFmRNA含量以及血中IFG-1濃度,IGF-1尚能促進(jìn)HGFmRNA及肝細(xì)胞DNA合成,促進(jìn)肝再生及白蛋白合成的作用,恢復(fù)肝功能;有研究表明rhGH尚能抑制LPS致肝細(xì)胞的調(diào)亡[8-10]。本組實(shí)驗(yàn)顯示AOSC患者血清IL-10水平在入院時明顯高于健康人,實(shí)驗(yàn)組與對照組手術(shù)后血清IL-10及ET均有所不同程度的下降,顯示IL-10、ET均參與了急性膽管炎的整個病理生理過程。AOSC病程發(fā)展迅猛與膽道的梗阻、化膿性感染中與ET大量被吸收密切相關(guān),如不及時治療,很快出現(xiàn)敗血癥、ARDS、DIC及至MODS。其發(fā)病機(jī)制為AOSC繼而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。在SIRS發(fā)病中,LPS、TNF-a、IL-1、IL-6、IL-4、IL-8、IFN-Y 等介質(zhì)起重要作用 。據(jù)國內(nèi)外大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示AOSC患者死亡率可高達(dá)51.4%。而IL-10可抑制LPS誘導(dǎo)的上述細(xì)胞因子的合成。因此,AOSC時,患者機(jī)體內(nèi)血清IL-10的迅速升高是機(jī)體對全身炎癥反應(yīng)的一種防御反應(yīng)。根據(jù)外源性IL-10對急性胰腺炎全身炎癥反應(yīng)及致死性內(nèi)毒素血癥鼠的保護(hù)作用,可以推測外源性IL-10對急性膽管炎可能有治療作用。但I(xiàn)L-10有時并非產(chǎn)生保護(hù)效應(yīng)。外源性IL-10可抑制巨噬細(xì)胞的殺菌活性,它能促進(jìn)小鼠念珠菌和李斯物菌的增殖,并增加動物死亡率[5]。另外,AOSC術(shù)后實(shí)驗(yàn)組從表1中可以明顯觀察到,術(shù)后大量應(yīng)用r-hGH后隨著術(shù)后時間的推移,從兩組所檢測的各項(xiàng)觀察指標(biāo)間的明顯差異來看,實(shí)驗(yàn)組的炎癥及術(shù)后肝臟功能得到迅速恢復(fù),與術(shù)后大量應(yīng)用r-hGH:①能夠在短期內(nèi)促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白及肝細(xì)胞的增殖;②在短期內(nèi)改善AOSC術(shù)后肝臟功能;③短期內(nèi)r-hGH迅速被激活充分發(fā)揮其調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫效能;與IL-10協(xié)同提高AOSC術(shù)后的全身免疫力降低全身炎癥反應(yīng),充分提高對局部和全身保護(hù)作用;④r-hGH尚能抑制炎癥介質(zhì)的過渡釋放,維護(hù)腸粘膜屏障功能減少內(nèi)毒素的移位及吸收[11-14]。因此,r-hGH對AOSC所至的肝組織損害、重度感染、中毒性休克等情況中對肝功能及患者機(jī)體抗炎具有重要的臨床意義。

通過本次實(shí)驗(yàn)對IL-10、ET在術(shù)前、術(shù)后各時段的動態(tài)檢測,研究表明IL-0、ET與r-hGH在AOSC的病變過程中、機(jī)體免疫機(jī)制被激活及其炎癥的恢復(fù)過程中具有一定的相關(guān)性。另實(shí)驗(yàn)組術(shù)后應(yīng)用rhGH使患者肝功能恢復(fù)明顯快于對照組,但其機(jī)制尚需在臨床實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步深入研究及探討。

[1]薛 華,何 生.白細(xì)胞介素-10與急性胰腺炎[J].國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊,2000;27(3):142.

[2]李 云,錢家勤.細(xì)胞因子免疫和急性胰腺炎[J].國外醫(yī)學(xué)外科分冊,1998,25(3):135.

[3]Lane JS,Todd KE,LewisMPN,et al.Interleukin-10reduces the systemic inflsmmatory response in a murin model of intestinal ischemia/reperfusion[J].Sugery,1997,122:288.

[4]Howard M,Muchamuel T,Andrades,Menons.Interleukin-10 protects mice form lethalendotoxemia[J].Exp Med,1993;177:1205-1208.

[5]張延齡.全身炎病反應(yīng)綜合征[J].國外醫(yī)學(xué).外科學(xué)分冊,1998,25(2):74.

[6]顧 軍,黎介壽,李維勤,等.重組生長激素對嚴(yán)重感染后蛋白質(zhì)代謝的影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華外科雜志,1997,35(2).

[7]向邦德.周建平.生長抑素、生長激素與肝再生[J].國外醫(yī)學(xué).外科學(xué)分冊,2000,20(1):63.

[8]Ekberg S,Luther M,Nakamura T,et al.J Endocrimol,992,135:59.

[9]Saito H.Growth hormone and the immune response to bacterial infection[J].J Horm Res,1996,45:50.

[10]張大志,張定鳳,任 紅,等.重組人生長激素對內(nèi)毒素致肝細(xì)胞凋亡效應(yīng)的抑制作用[J].中華肝臟病雜志,2001,9(2):100.

[11]張群華,許晶然,曹偉新,等.生長激素在治療急性胰腺炎的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1998,78:621.

[12]陳忠勇.生長激素對代謝與免疫的影響[J].中國臨床康復(fù),2003,7(11):1704.

[13]許 航,李曉峰.生長激素強(qiáng)化腸內(nèi)營養(yǎng)對危重患者炎癥反應(yīng)及預(yù)后的影響[J].新疆醫(yī)學(xué),2006,36:46.

[14]張 勤,廖鎮(zhèn)江,王 欣,等.大鼠燙傷后應(yīng)用重組人生長激素對炎癥反應(yīng)的影響[J].中華燒傷雜志.2003,4(19):216.