徐漢成 陳誠(chéng) 劉劍君 何廣學(xué)

(中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 北京 102206)

三藥和二藥固定劑量復(fù)合劑需求測(cè)算方法的初步研究

徐漢成 陳誠(chéng) 劉劍君 何廣學(xué)

(中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 北京 102206)

目的通過(guò)探討結(jié)核病防治中固定劑量復(fù)合制劑需求測(cè)算方法,為各地進(jìn)行藥品測(cè)算提供參考依據(jù),并為其他疾病進(jìn)行藥品需求測(cè)算提供借鑒>。方法根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的固定劑量復(fù)合制劑的測(cè)算原理,獲得符合我國(guó)特點(diǎn)的計(jì)算公式;通過(guò)對(duì)484例初治涂陽(yáng)病人測(cè)量體質(zhì)量,并且治療隨訪獲得2個(gè)月末未陰轉(zhuǎn)率以及不良反應(yīng)停藥率以獲得需求測(cè)算的參數(shù)>。結(jié)果三藥復(fù)合制劑測(cè)算量：X×(A30-39×180+A30-39×R×90+A40-49×240+A40-49×R×120+A50×300+A50×R×150)×1.25;鏈霉素累計(jì)測(cè)算量：X×(22.5+11.25×R)×1.25。二藥復(fù)合制劑累計(jì)測(cè)算量：X×(A30-39×180+A30-39×180+A50×240)×1.25。需要準(zhǔn)備的單一制劑的人份數(shù)：X×B×1.25。X：某地區(qū)藥品供應(yīng)年新涂陽(yáng)肺結(jié)核病人數(shù),R：2個(gè)月末未陰轉(zhuǎn)率,A30-39：30～39 kg病人比例,A40-49：40～49 kg病人比例,A50：大于等于50 kg病人比例。需求測(cè)算的參數(shù)：體質(zhì)量構(gòu)成比為南方省份30～39kg體質(zhì)量組為5.88%(2.89%,8.87%),40～49 kg為40.34%(34.1%,46.6%),大于等于50 kg為53.78%(47.5%,60.1%);北方省份30～39 kg體質(zhì)量組為3.7%(1.3%,6.0%),40～49 kg為21.6%(16.5%,26.8%),大于等于50 kg為74.7%(69.3%,80.1%)。2個(gè)月末未陰轉(zhuǎn)率為5.5%(3.5%,7.5%)。不良反應(yīng)停藥率為2.7%(1.3%,4.1%)>。結(jié)論該固定劑量復(fù)合制劑的計(jì)算原理和計(jì)算方法,能夠?yàn)閲?guó)家進(jìn)行藥品測(cè)算提供參考,并且可以為其他疾病的藥品需求測(cè)算所借鑒。各地在開展藥品測(cè)算時(shí),應(yīng)當(dāng)開展小范圍的預(yù)試驗(yàn),以判斷文中的參數(shù)是否符合本地情況。

結(jié)核,肺/藥物療法;抗結(jié)核藥;固定劑量復(fù)合制劑;算法

固定劑量復(fù)合制劑具有療效可靠、服用方便、患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)[1],1994年世界衛(wèi)生組織推薦各國(guó)使用固定劑量復(fù)合制劑治療結(jié)核病人[2],中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃準(zhǔn)備逐步推行固定劑量復(fù)合制劑的使用,大規(guī)模使用固定劑量所涉及到的需求測(cè)算需要進(jìn)行深入的探討。本文通過(guò)總結(jié)在部分地區(qū)所開展的固定劑量復(fù)合制劑試點(diǎn)研究工作,提出進(jìn)行固定劑量復(fù)合制劑的計(jì)算公式并獲得進(jìn)行測(cè)算所需要的部分參數(shù),以便為推廣固定劑量復(fù)合制劑推廣,國(guó)家和省市結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥品測(cè)算和供應(yīng)提供參考。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象 按照地域南北分布選取福建、廣東、黑龍江、陜西4省共17縣,根據(jù)病人診斷順序入選初治涂陽(yáng)肺結(jié)核484例。

1.2 研究方法 對(duì)于所有患者給予2HRZ(費(fèi)寧)+2S3/4HR(費(fèi)安)治療。費(fèi)寧：體質(zhì)量30～39 kg者1次/d,3片/次;40～49 kg者 1次/d,4片/次;≥50 kg者1次/d,5片/次。鏈霉素(S)：強(qiáng)化期隔日肌肉注射1次。費(fèi)安：體質(zhì)量＜50 kg者1次/d,1.5片/次;≥50 kg者1次/d,2片/次。所有病人在接受治療前均需測(cè)體質(zhì)量,以此獲得各體質(zhì)量組病人構(gòu)成比。治療2個(gè)月末對(duì)病人進(jìn)行痰涂片檢查,陽(yáng)性者延長(zhǎng)1個(gè)月費(fèi)寧+S方案,并得到病人2個(gè)月末未陰轉(zhuǎn)率。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)停藥,再次恢復(fù)治療改用單一制劑藥抗結(jié)核治療,以此獲得病人不良反應(yīng)停藥比例。

1.3 測(cè)算方法 參考世界衛(wèi)生組織推薦的關(guān)于固定劑量復(fù)合制劑的測(cè)算原理[1]。

1.4 藥品計(jì)算公式

1.4.1 藥品測(cè)算公式是根據(jù)如下藥品測(cè)算原理獲得的。

根據(jù)病人體質(zhì)量分布,針對(duì)不同體質(zhì)量組的病人計(jì)算不同的藥品需求。

考慮到使用固定劑量復(fù)合制劑的病人在治療2個(gè)月末痰菌未陰轉(zhuǎn),需要延長(zhǎng)1個(gè)月的療程,測(cè)算出延長(zhǎng)時(shí)間的藥品需求。

使用固定劑量復(fù)合制劑的病人出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)停藥時(shí),需要儲(chǔ)備一定量單一制劑,根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究的不良反應(yīng)停藥比例,估算單一制劑的儲(chǔ)備量。

為了保證藥品的不間斷供應(yīng),在進(jìn)行藥品需求測(cè)算的時(shí)候,需要考慮儲(chǔ)備一定量的藥品,以備意外情況的發(fā)生比如結(jié)核病人數(shù)的急速上漲,采購(gòu)延誤造成的藥品短缺及藥品的損毀等。對(duì)國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃而言,應(yīng)該規(guī)劃好1年藥品供應(yīng)量,對(duì)于下一級(jí),應(yīng)當(dāng)儲(chǔ)備的藥品量應(yīng)當(dāng)是滿足藥品采購(gòu)時(shí)間所需的藥量(比如1～3個(gè)月)[1]。對(duì)于本測(cè)算方法,保證一個(gè)季度的藥品儲(chǔ)備。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 使用卡方檢驗(yàn)對(duì)各省體質(zhì)量構(gòu)成比以及各體質(zhì)量組的2個(gè)月末未陰轉(zhuǎn)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,判斷其差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,文中所涉及到的參數(shù)均給出了95%可信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)上述固定劑量復(fù)合制劑的測(cè)算原理和測(cè)算公式,測(cè)算結(jié)果 見表1、2、3。

2.1.1 強(qiáng)化期藥品需求 三藥復(fù)合制劑測(cè)算量：

鏈霉素累計(jì)用藥量：X×(22.5+11.25×R)×1.25

2.1.3 公式注釋

需要準(zhǔn)備的單一制劑的人份數(shù)：X×B×1.25

*：對(duì)于省級(jí)至少保證一個(gè)季度的藥品儲(chǔ)備量

X：某地區(qū)藥品供應(yīng)年新涂陽(yáng)肺結(jié)核病人數(shù)

R：2個(gè)月末未陰轉(zhuǎn)率

A30-39：30～39 kg病人比例

表1 強(qiáng)化期3藥復(fù)合制劑需求量

表2 強(qiáng)化期鏈霉素需求量

表3 持續(xù)期2藥復(fù)合制劑需求量

表4 各省各體質(zhì)量組構(gòu)成比

表5 南方省份體質(zhì)量構(gòu)成比以及95%置信區(qū)間 %

表6 各體質(zhì)量組病人的2個(gè)月末未陰轉(zhuǎn)情況

A40-49：40～49 kg病人比例

A50：≥50 kg病人比例

B：不良反應(yīng)停藥比例

2.2 測(cè)算參數(shù) 在進(jìn)行具體測(cè)算的時(shí)候需要獲得具體的體質(zhì)量構(gòu)成比、2個(gè)月末未陰轉(zhuǎn)率、不良反應(yīng)停藥比例。

2.2.1 體質(zhì)量構(gòu)成比 根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果,各省各體質(zhì)量組構(gòu)成比見表4。對(duì)各省各體質(zhì)量組構(gòu)成比進(jìn)行卡方檢驗(yàn),結(jié)果顯示黑龍江省和陜西省,各體質(zhì)量組構(gòu)成比差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,福建省和廣東省各體質(zhì)量組構(gòu)成比差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,黑龍江省和陜西省與福建省和廣東省各體質(zhì)量組構(gòu)成比兩兩之間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

根據(jù)上述結(jié)果,將廣東省和福建省數(shù)據(jù)匯總作為南方省份,黑龍江省和陜西省數(shù)據(jù)匯總作為北方省份,分別計(jì)算出各體質(zhì)量組的構(gòu)成比,并且給出了95%可信區(qū)間,此即為進(jìn)行藥品測(cè)算時(shí)的體質(zhì)量參數(shù)見表5。

2.2.2 2個(gè)月末未陰轉(zhuǎn)率 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)共治療隨訪484例新涂陽(yáng)肺結(jié)核病人,其中2個(gè)月末未陰轉(zhuǎn)的病人數(shù)為27例,2個(gè)月末未陰轉(zhuǎn)率為5.5%,其2個(gè)月未陰轉(zhuǎn)率的95%可信區(qū)間為(3.5%,7.5%),并且通過(guò)卡方檢驗(yàn)各體質(zhì)量組病人的2個(gè)月末未陰轉(zhuǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6)。

2.3 不良反應(yīng)停藥 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)共治療隨訪484例新涂陽(yáng)病人,其中不良反應(yīng)停藥的病人數(shù)13例,固定劑量復(fù)合制劑不良反應(yīng)停藥率為2.7%,其95%可信區(qū)間為(1.3%,4.1%)。

3 討論

建立持續(xù)不間斷的抗結(jié)核藥品供應(yīng)體系,是世界衛(wèi)生組織推薦的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS策略)的五要素之一,也是當(dāng)今遏制結(jié)核病策略的重要組成部分。在結(jié)核病控制工作中做好抗結(jié)核藥品的需求計(jì)劃、保障藥品的供應(yīng)和管理,是有效治愈患者、控制結(jié)核病疫情蔓延的重要保證[3]。藥品管理是一個(gè)體系,它包括了藥品的選擇,采購(gòu),分發(fā)和使用,以及常規(guī)使用和監(jiān)測(cè)。國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃管理者應(yīng)該對(duì)于上述各個(gè)環(huán)節(jié)認(rèn)真計(jì)劃才能夠保證為結(jié)核病患者提供不間斷、高質(zhì)量的藥品,而上述的所有環(huán)節(jié)都是基于藥品需求測(cè)算以及計(jì)劃的。我國(guó)目前對(duì)于大規(guī)模人群的藥品需求測(cè)算難以獲得可以借鑒的科學(xué)依據(jù),這種情況不僅僅出現(xiàn)在結(jié)核病藥品供應(yīng)上,對(duì)于其他疾病的藥品供應(yīng)同樣存在。需求測(cè)算的不準(zhǔn)確,造成無(wú)法預(yù)知真正的藥品需求,導(dǎo)致了藥品供應(yīng)不足或過(guò)剩、過(guò)期,影響了整個(gè)藥品供應(yīng)系統(tǒng)。文中固定劑量復(fù)合制劑的計(jì)算原理和方法,是根據(jù)固定劑量復(fù)合制劑本身的特點(diǎn)和以往藥品供應(yīng)測(cè)算的經(jīng)驗(yàn),參照世界衛(wèi)生組織的相關(guān)指南獲得,并且建立在科學(xué)設(shè)計(jì)的試點(diǎn)研究之上而獲得的。能夠?yàn)榻窈笾袊?guó)結(jié)核病規(guī)劃大規(guī)模使用固定劑量復(fù)合制劑,國(guó)家、省、市、縣等結(jié)防機(jī)構(gòu)測(cè)算藥品提供參考依據(jù)。

本文中提供的關(guān)于藥品測(cè)算的3個(gè)參數(shù)——體質(zhì)量構(gòu)成比、2個(gè)月末未陰轉(zhuǎn)率、不良反應(yīng)停藥率,各個(gè)參數(shù)均給出了95%可信區(qū)間,即在這個(gè)可信區(qū)間內(nèi)取值所產(chǎn)生的誤差都可以保證在5%以內(nèi)。但是作為在個(gè)別地區(qū)現(xiàn)場(chǎng)試點(diǎn)研究所獲得的測(cè)算方法,是否能夠真正反應(yīng)實(shí)際病人對(duì)于藥品的需求,需經(jīng)實(shí)踐的不斷檢驗(yàn),并得到完善。因此,本測(cè)算方法只是對(duì)于藥品需求測(cè)算的初步探討,需要在以后經(jīng)過(guò)藥品需求測(cè)算機(jī)構(gòu)實(shí)踐應(yīng)用并進(jìn)行進(jìn)一步的修正和完善。

本研究是以全國(guó)水平供應(yīng)藥品而設(shè)計(jì)的,在樣本量的計(jì)算,測(cè)算方法和參數(shù)計(jì)算上都是以中央級(jí)供應(yīng)藥品為對(duì)象的。因此如果省級(jí)、市、縣采用上述的測(cè)算方法和參數(shù),為固定劑量復(fù)合制劑的需求量進(jìn)行預(yù)測(cè)的時(shí)候,應(yīng)當(dāng)認(rèn)真參考。有條件的省份,建議首先開展小范圍的預(yù)試驗(yàn),以判斷我們提供的這些參數(shù)是否符合本地情況,避免小概率事件的發(fā)生。對(duì)于沒有條件和時(shí)間開展預(yù)試驗(yàn)的地區(qū),建議可以擴(kuò)大參數(shù)的可信區(qū)間,比如90%,并且在測(cè)算的時(shí)候盡量使用上限預(yù)測(cè)值,保證藥品的充足供應(yīng)。因?yàn)?在大規(guī)模使用1年以后,藥品的測(cè)算參數(shù)就可以通過(guò)實(shí)際的使用而得到較準(zhǔn)確的校正,第2年的測(cè)算就可以比較接近實(shí)際需求,此時(shí)上年多余的藥品依然可以投入使用,所以第1年測(cè)算,盡量保證藥品供應(yīng)充分而使用上限預(yù)測(cè)值。

上述計(jì)算方法和諸多參數(shù)是針對(duì)新涂陽(yáng)肺結(jié)核病人。然而固定劑量復(fù)合制劑同樣可以治療其他類型的病人,同樣本方法也適用于其他病人藥品的需求測(cè)算。但是,測(cè)算參數(shù)能否用于其他類型病人,現(xiàn)在還無(wú)法得出準(zhǔn)確的推算方法,需在以后的工作中做一些相關(guān)研究,以解決上述問題。

這種測(cè)算原理和方法的思路是基于大規(guī)模人群進(jìn)行藥品供應(yīng),其不僅可以應(yīng)用于結(jié)核病大規(guī)模人群的藥品需求測(cè)算,而且可以為其他疾病的大規(guī)模人群藥品需求測(cè)算提供借鑒,使這些疾病的藥品供應(yīng)系統(tǒng)更加科學(xué)更加完善,為病人提供不間斷的高質(zhì)量的藥品。

[1]World Health O rganization.Operational guide fo r national tuberculosis control programmes on introduction and use of Fixeddose combination drugs[S].Wo rld Health Organization,2002：13.

[2]朱貞莉,嚴(yán)碧涯,程杰.固定劑量復(fù)合劑衛(wèi)菲特/衛(wèi)菲寧治療結(jié)核病的臨床對(duì)照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1998,21(8)：645.

[3]World Health Organizations.Global Drug Facilities[S].Geneva：World Health Organization STOP TB partnership GENEVA,2002：5-6.

Research on the method of need for Fixed-dose combination drugs

Xu Hancheng,Chen Cheng,Liu Jianjun,He Guangxue
National centre for tuberculosis prevention and control,China CDC100050

ObjectiveResearch on the calculation formula of need for Fixed-dose combination drugs(FDCS)in NTP and estimative parameter,which will be shared by drug management systems of other diseases.MethodsBased on the calculation method of FDCS's need,recommended by WHO,and the local FDCS's characteristic,and the experience on drug supplying in china,obtain the calculation formula of need for Fixed-dose combination drugs(FDCS);the parameter for need calculation was obtained from 484 new smear positive cased by measure their weight and non-negative conversion rate at the end of second month and drug refuse rate.ResultsCalculation formula：HRZ：X×(A30-39×180+A30-39×R×90+A40-49×240+A40-49×R×120+A50×300+A50×R×150)×1.25.streptomycin：X×(22.5+11.25×R)×1.25.HR X×(A30-39×180+A40-49×180+A50×240)×1.25.the loose drug：X×B×1.25.;parameter：south provinces：the proportion of 30～39 kg is 5.88%(2.89%,8.87%),the proportion of 40～49 kg is 40.34%(34.10%,46.57%),the proportion of more than 50 kg patient kg is 53.78%(47.45%,60.12%).North provinces the proportion of 30～39 kg is 3.67%(1.32%,6.03%),the proportion of 40～49 kg is 21.63%(16.48%,26.79%),the proportion of more than 50 kg patient is 74.69%(69.25%,80.14%).non-negative conversion rate at the end of second month is 5.47%(3.46%,7.47%).drug refuse rate is 2.69%(1.25%,4.13%).ConclusionThe calculative principle and formula has special reference to estimating the drug need in NTP,and be shared with other drug's supply system.

tuberculosis,pulmonary/drug therapy;antitubercular agents;fixed-dose combination drugs;algorithms

He Guangxue(heguangxue@chinatb.org)

何廣學(xué)(heguangxue@chinatb.org)

2010-06-21)

(本文編輯：范永德)