張麗華,姚 琳,包曉春,朱 敏

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院,江蘇南通,226006)

肝衰竭患者病情發(fā)展快,并發(fā)癥多,是威脅肝病患者生命的嚴重疾病。人工肝支持系統(tǒng)(AISS)是治療肝衰竭的重要手段。其原理是通過暫時和部分替代肝臟功能,為肝細胞再生和恢復創(chuàng)造條件,或者在肝臟損傷嚴重的情況下,通過人工肝治療延長患者生存時間,從內(nèi)科治療過渡到肝移植。其中血漿置換是目前臨床人工肝治療最常用的方法。隨著人工肝技術的不斷發(fā)展和推廣,作為人工肝工作的重要組成部分的護理工作也日益受到重視。本科2008年1月～2009年11月收治肝衰竭患者80例,其中40例肝衰竭患者行人工肝血漿置換術,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例肝衰竭患者,病原學檢測均為乙型肝炎,診斷標準符合2006年中華醫(yī)學會感染病學分會肝病學分會、肝衰竭診療指南,將其分成兩組。觀察組患者 40例,男 29例,女11例,年齡 13～76歲。其中慢性加亞急性肝衰竭34例,慢性肝衰竭5例,急性肝衰竭1例,根據(jù)病情、經(jīng)濟情況每例患者行血漿置換治療術1～5次。對照組選同期肝衰竭患者40例,基礎治療同觀察組,未進行人工肝治療。男26例,女14例,年齡18～72歲。其中慢性加亞急性肝衰竭31例,慢性肝衰竭8例,急性肝衰竭1例。通過血漿置換術治療后患者臨床癥狀及生化指標均有不同程度的改善,縮短了平均住院日,治愈好轉率達到77.5%,治療效果優(yōu)于未進行人工肝治療組。

1.2 方法

兩組患者均進行甘利欣、白蛋白、血漿等內(nèi)科綜合治療,同時給予AIss治療。觀察組行血漿置換治療,采用日本可樂麗km8800人工肝治療儀和16號單針雙腔管股靜脈穿刺建立體外循環(huán)通路和肝素、慶大霉素混合液封管。①按治療方法需要進行體外循環(huán)管路和分離器無菌裝接,用38℃生理鹽水沖洗,并以2 mg/L肝素鹽水1 000 mL預沖管路;②患者取平臥位,通過深靜脈置管引出血液,經(jīng)膜型血漿分離泵分離出血細胞和血漿,同時將分離出的血細胞和等量的置換液經(jīng)深靜脈或周圍靜脈輸入體內(nèi),丟棄分離出的血漿,肝素抗凝。治療過程中進行心電、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的監(jiān)測;③血漿輸入前常規(guī)使用地塞米松10 mg靜脈注射、10%葡萄糖酸鈣10 mL加生理鹽水20 mL緩慢靜脈注射;④設定參數(shù):血流量100～160 mL/min,血漿置換量每次3 500 mL左右,肝素維持量1～2 mg/h;⑤置換液:新鮮同型血漿。整個置換過程約2～3 h,根據(jù)凝血酶原時間調整肝素用量。

2 人工肝治療的護理

2.1 術前準備

環(huán)境準備和醫(yī)護人員準備:嚴格無菌操作,防止院內(nèi)感染。接受人工肝治療的患者抵抗力低,加上術中插管以及置換大量血漿和血漿代用品,易合并感染,應對患者進行保護性隔離[1]。人工肝室用1 000 mg/L有效氯拖地1次/d,物體表面用500 mg/L有效氯消毒1次/d,治療前后紫外線消毒各1 h,進行空氣培養(yǎng)檢測1次/月。醫(yī)護人員進入人工肝室必須戴帽子、口罩,穿隔離衣,換鞋,禁止陪同人員探視。操作前用0.05%碘伏消毒液浸泡雙手5～10 min,再戴無菌手套。

室內(nèi)溫濕度的準備:人工肝室室溫、濕度應恒定,室內(nèi)空氣新鮮,夏天 26～28℃,冬天 28～30℃,濕度50%～60%。

患者的準備:①心理護理。肝衰竭死亡率及復發(fā)率高,在治療過程中患者情緒低落,極易失去信心,患者難免有焦慮恐懼心理。護士要多與患者及家屬交流,耐心傾聽其訴說,做好家屬的疏導工作,以配合治療。術前要向患者解釋疾病相關知識、介紹血漿置換治療中的配合及注意事項,使患者較好地配合。向家屬宣教術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,做到知情同意以減少糾紛。介紹成功病例,增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。取得患者及家屬的信任,以良好的心態(tài)配合治療和護理,促進早日康復。②術前檢查。常規(guī)進行血常規(guī)、肝功能、血生化、凝血酶原時間、凝血酶原活動度、血氨等檢測。③術前飲食宣教。指導患者治療前盡量少飲水,進食高熱量、高維生素、低脂低鹽飲食。④術前適應性鍛煉。指導患者正確使用腹壓,鍛煉床上大小便,必要時留置尿管。⑤皮膚準備。進行穿刺部位備皮,剃毛徹底,局部皮膚完整,用肥皂徹底清洗,以防因插管引起感染。

病情觀察:術前詳細詢問病史,了解患者病程時間、肝腎功能、凝血酶原時間、血型、血小板計數(shù),有無出血史、過敏史、肝昏迷前期表現(xiàn)等,做到心中有數(shù),行心電圖檢查了解患者心功能,明確患者能否耐受大量液體輸入,對心肺功能不全的患者,應嚴格控制輸液的速度和量。監(jiān)測生命體征,凡是血壓低、心率快、體溫高者,可糾正后再進行人工肝治療。

物品準備:血漿置換易發(fā)生各種經(jīng)血傳播的疾病。因此,術前應做好:①備齊注射器、輸液管、血路管、血漿分離器、回路針等一次性用品,用后按一次性用品處理。②備好氧氣、吸引器、抗過敏及搶救藥物。

2.2 術中的觀察及護理

嚴格無菌技術操作:醫(yī)護人員進入人工肝室前必須執(zhí)行消毒隔離制度,嚴格無菌操作,必須洗手、戴口罩和帽子、換鞋、消毒手、穿無菌隔離衣。接觸患者血液時應該戴手套、工作中避免損傷皮膚,患者置換出的血漿應消毒后棄去,一次性用品用后進行無害化處理。

病情及循環(huán)管路、人工肝支持系統(tǒng)運行參數(shù)的觀察:血漿置換患者病情危重,且建立體外循環(huán),易引起血液動力學的不穩(wěn)定,全程監(jiān)護血壓、心率、呼吸、血氧飽和度,給予氧氣吸入,3～4 L/min,每15 min測血壓1次,及時做好記錄。觀察患者生命體征變化、面色、四肢循環(huán),并注意觀察置管局部有無出血、滲血,皮膚有無搔癢、皮疹等表現(xiàn),根據(jù)病情和治療情況隨時調整機器的設定參數(shù),準確記錄血流量、二次泵流量、三次泵流量、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、加溫溫度,根據(jù)凝血機制及術程調整肝素鈉劑量。

血管通路的護理:血管通路是人工肝治療患者的第2次生命線,是順利進行人工肝治療的保證[2]。如何護理好患者的血管通路,減少導管相關的菌血癥,是治療護理中重要的環(huán)節(jié)。因此,嚴密觀察防止導管脫出,在操作中盡量減少導管腔內(nèi)的污染,盡量避免在雙腔導管處采血、輸液,減少螺旋肝素帽開放。本組人工肝治療患者中無導管脫出發(fā)生。

不良反應的觀察及護理:嚴密觀察有無寒戰(zhàn)、低血容量反應、出血、消化道癥狀、過敏反應等不良反應。若出現(xiàn)上述不良反應,要及時報告醫(yī)生進行有效的處理。若出現(xiàn)寒戰(zhàn),及時給予調高室溫、加蓋棉被、熱水袋足部保暖;如果是低血容量反應,在置換大量血漿時,需體外循環(huán)和足夠的血容量,血壓穩(wěn)定是行體外循環(huán)的先決條件,因嚴重低血壓易引起心跳驟停。一旦發(fā)生,應減慢血流速,低流量吸氧,補充血漿或輸入白蛋白以提高血漿膠體滲透壓,同時補充能量液體,使血壓逐漸回升至正常范圍;若穿刺點出血,給予加壓止血;根據(jù)體重、凝血功能掌握肝素鈉用量,防止凝血;若有嘔血、便血、皮膚黏膜出血及過敏發(fā)生,應給予處理。本組人工肝治療患者中有4例發(fā)生寒戰(zhàn),有3例患者發(fā)生低血容量反應,護士能及時發(fā)現(xiàn),給予有效的處理,癥狀及時改善。

2.3 術后護理

嚴密觀察生命體征的變化,執(zhí)行術后常規(guī)醫(yī)囑[3]:給予多功能監(jiān)護,觀察患者的神志、皮膚鞏膜黃染程度、食欲、睡眠、大小便量及顏色情況,監(jiān)測肝功能、電解質、血氨、凝血酶原時間、血常規(guī)等,同時進行治療前后的對照分析,及時了解肝功能修復情況。

嚴格床頭交接班:詳細交接患者生命體征,穿刺處有無滲血、滲液,穿刺側肢體的活動度,觀察有無青紫、腫脹和其他不良反應[4]。若出血明顯引起血液動力學改變,應迅速輸入全血,并用凝血酶、止血敏等藥物進行治療。經(jīng)積極抗休克治療和對癥處理仍不能止血者,可考慮拔管、縫合靜脈穿刺處。

導管的護理:①導管拔出的患者拔管后常規(guī)按壓30 min,砂袋壓迫穿刺部位2 h,穿刺側肢體制動4 h,臥床休息12 h,觀察穿刺部位有無出血及血腫,雙下肢是否對稱,肢體末梢循環(huán)情況,觀察置管側下肢有無血栓形成。②留置導管的患者,床頭予明顯標識“防止管道脫落”,動、靜脈導管用無菌紗布包裹,并妥善固定,保護好導管,防止導管脫出和打折,告訴患者臥床休息,盡量平臥,避免側臥于插管側。密切觀察穿刺部位有無血腫,并班班交接,如發(fā)現(xiàn)血腫,及時報告醫(yī)生,并用1 kg沙袋加壓壓迫穿刺部位。嚴格無菌操作,每日更換敷料1次,盡可能不用透氣性差的一次性貼膜,指導患者大小便時,避免污染傷口,如果有污染,及時更換敷料。觀察患者體溫是否升高,插管處是否疼痛,局部皮膚有無發(fā)紅等。嚴禁在留置導管處采血、輸血、輸液;用抗生素封管預防感染。在每次行人工肝治療結束后用敏感的抗生素封管,維持至下次行人工肝治療,減少患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。

患者的基礎護理:重型肝炎患者抵抗力弱、易感染,應加強口腔護理和皮膚護理,根據(jù)口腔pH值選擇合適的漱口液,行口腔護理2次/d。觀察患者皮膚彈性、顏色、有無皮疹,定期更換敷料,溫水擦浴1次/d,保持皮膚清潔干燥。

心理護理:主動關心患者,及時了解其心理狀態(tài)。針對心理能力差的患者,配合家屬暫時隱瞞其病情的危重程度和費用;對性格開朗的患者,及時將病情好轉的點滴變化告知患者,給與不斷的心理支持。

嚴格消毒隔離,防止交叉感染:盡量設單人病室,保持病房安靜,空氣流通,溫濕度適宜,病室每日消毒,定時開窗通風,嚴格手衛(wèi)生規(guī)范和消毒隔離制度,減少探視陪護人員,避免交叉感染。

飲食指導:人工肝治療后全身中毒癥狀減輕,食欲明顯增強,但實際肝功能及胃腸道水腫尚未完全恢復。人工肝治療后3 d內(nèi),以碳水化合物及各種維生素為主、低脂低蛋白流質飲食,少量多餐。腹水患者進低鹽飲食,肝性腦病患者限制蛋白質飲食,在發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質,每天供給足夠的熱量和維生素,以碳水化合物為主,可口服蜂蜜、葡萄糖、果汁、面條、稀飯等。患者神志清楚后,可逐步增加蛋白質飲食,20 g/d,以后每3～5 d增加10 g,但短期內(nèi)不能超過40～50 g/d,以植物蛋白為宜。注意飲食衛(wèi)生,防止腹瀉發(fā)生,必要時從腸外途徑供給營養(yǎng)[5]。

3 結 果

通過兩組對照,觀察組肝功能檢測:總膽紅素(TBIL)、丙氨酸轉氨酶(ALT)明顯下降,凝血酶原活動度(PTA)升高,血氨下降[6]。觀察組患者接受人工肝支持系統(tǒng)(1～5次/人)治療護理后31例患者精神好轉,食欲增強,乏力、腹脹減輕,皮膚鞏膜黃染明顯減退,肝性腦病癥狀明顯改善。通過正確的護理干預,縮短了患者住院時間,減輕了患者的痛苦,提高了治愈好轉率,見表1。

表1 人工肝血漿置換治療前后TBI、ALT、AST、PT、PTA變化情況

兩組患者平均住院日與治愈率比較:對照組平均住院75 d,治愈好轉率70.0%;觀察組平均住院63 d,治愈好轉率707.5%。兩組比較,均P<0.05。

4 討 論

肝衰竭病情重、發(fā)展快、預后差、病死率高,目前以血漿置換為主的人工肝是治療肝衰竭的有效手段。通過對40例人工肝治療患者加強術前、術中、術后的護理,不但縮短了平均住院日,還提高了好轉率,取得了較好療效。但是,血漿置換術也存在一些并發(fā)癥及不良反應,給護理人員帶來了新的挑戰(zhàn)和更高的要求,而良好的護理是人工肝治療成功的關鍵之一。在人工肝治療術前、術中及術后護理中,臨床護理經(jīng)驗主要有:①治療前向患者及家屬說明目的及過程,消除其緊張心理,并對治療室、醫(yī)療器械進行充分消毒,選擇合適的靜脈進行插管;②治療過程中嚴格執(zhí)行無菌操作,確保留置管通暢,及時防止出血、輸液反應及過敏反應等;③術后密切觀察患者生命體征,用敷料包扎傷口,預防穿刺部位出血,并做基礎護理。因此,在行人工肝治療時,護士應精心準備,認真細致地護理,熟練配合,確保治療順利進行,以改善患者的臨床癥狀,減少不良反應,促進患者早日康復。

[1]賀世春,彭菊香.人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎患者圍手術期護理[J].重慶醫(yī)學,2009,38(13):1687.

[2]中華傳染病與寄生蟲病學會人工肝組.人工肝支持系統(tǒng)治療的操作指南[J].藥品評價,2007,4(1):11.

[3]胥曉玲.88例人工肝血漿置換術治療重型肝炎的護理[J].瀘州醫(yī)學院學報,2006,29(1):92.

[4]王 巖,張小寶,吳亞麗,等.人工肝治療及并發(fā)癥預防的護理[J].現(xiàn)代護理,2008,14(4):522.

[5]黃錫艷.人工肝血漿置換治療重癥肝炎術前術后的護理[J].中國誤診學雜志,2008,8(10):2513.

[6]慕淑芬,李春閩.單純血漿置換治療重癥肝炎的護理[J].中國誤診學雜志,2007,7(4):872.