翁秀鳳,李網(wǎng)娣

(江蘇省揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院,江蘇揚(yáng)州,225125)

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌侵入肺臟引起的慢性消耗性傳染性疾病,嚴(yán)重危害人類健康,同時(shí)隨著人民生活水平的提高以及飲食結(jié)構(gòu)的改變,患糖尿病的病者越來(lái)越多,合并糖尿病的肺結(jié)核臨床上較為常見,目前在我國(guó)兩病發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。糖尿病患者由于代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、抗體形成減少、細(xì)胞免疫功能低下,使結(jié)核感染者易發(fā)病,痰菌陽(yáng)性率空洞率復(fù)發(fā)率高,病情復(fù)雜,治療時(shí)間長(zhǎng),患者心理壓力大。本院以肺結(jié)核合并糖尿病患者的臨床特點(diǎn)為循證依據(jù),采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù),提高了患者的康復(fù)率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年1月至2010年12月收治的86例糖尿病合并肺結(jié)核患者,按文獻(xiàn)方法診斷分型[2-3]。其中男46例,女40例;年齡18～78歲,平均(49.5±6.8)歲;病程 2～17年,平均(10.5±4.2)年。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各43例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)飲食、藥物(抗結(jié)核藥物+降糖藥物)治療。試驗(yàn)組除常規(guī)療法外,給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù),詳細(xì)措施有合理飲食、血糖監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、預(yù)防感染,出院指導(dǎo)等。數(shù)據(jù)處理采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行,兩組比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

血糖控制標(biāo)準(zhǔn)[4]:治療后癥狀消失或基本消失,空腹血糖4.4～6.1 mmol/L,餐后2 h血糖4.4～8.0 mmol/L為控制理想;治療后癥狀仍存在或部分存在,空腹血6.1～7.0mmol/L,餐后2 h血糖8.0～10.0 mmol/L為控制尚可?？崭寡谴笥?.0 mmol/L,餐后2 h血糖大于10.0 mol/L為控制差。

痰菌陰轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):強(qiáng)化療程結(jié)束后,連續(xù)3次痰涂片檢查抗酸桿菌均為陰性。

1.4 結(jié)果

兩組血糖控制及痰菌陰轉(zhuǎn)情況比較見表1。試驗(yàn)組血糖控制情況、痰菌陰轉(zhuǎn)率優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組血糖控制及痰菌陰轉(zhuǎn)情況比較[例數(shù)(%)]

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 合理飲食

正確合理的飲食是治療糖尿病的重要措施,同時(shí)也有助于肺結(jié)核的治療和康復(fù)[5]。肺結(jié)核是慢性消耗性疾病,需要充足的營(yíng)養(yǎng),而糖尿病的綜合治療中飲食治療是基礎(chǔ)的措施,其目的是合理控制總熱量,在保證機(jī)體正常生長(zhǎng)發(fā)育和正常生活的前提下糾正已發(fā)生的代謝紊亂,減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷,對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病患者進(jìn)行合理的飲食指導(dǎo),對(duì)疾病的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。①制定總熱量:根據(jù)理想體重計(jì)算每天所需總熱量。該類患者在理想體重?zé)峥ǖ幕A(chǔ)上增加10%[6]。②食物的組成和分配:碳水化合物約占50%,提倡用粗制米、面和一定量雜糧;蛋白質(zhì)每公斤體重1.5～2.0 g/d,其中1/3應(yīng)供給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),以乳類、豆制品、魚類和瘦肉為主;脂肪約占總熱量的20%～30%。多食含纖維素高的食物,飲食中食用纖維素含量40～60 g/d為宜,包括豆類、蔬菜、粗谷物、含糖份低的水果等。③嚴(yán)格限制各種甜食,包括各種食糖、糖果、甜點(diǎn)心等,對(duì)血糖控制較好者,可在兩餐間或睡覺前含果糖或蔗糖的水果。④當(dāng)患者因飲食控制而出現(xiàn)易饑餓的感覺時(shí),可增加蔬菜、豆制品等副食。在保持總熱量不變的原則下,凡增加一種食物時(shí)應(yīng)減去另一種食物,以保證飲食平衡。⑤補(bǔ)充足量的維生素及微量元素鋅、鉻、磷等。⑥對(duì)病情穩(wěn)定的糖尿病者熱量分配可按每天三餐1/5、2/5、2/5或各按1/3分配;對(duì)注射胰島素或口服降糖藥且病情有波動(dòng)的患者,可進(jìn)食5～6餐/d,從三次正餐中勻出25～50 g主食作為加餐用。

2.2 重視血糖檢測(cè)

肺結(jié)核的治療成敗與血糖的控制程度有關(guān),若血糖控制不良,抗結(jié)核藥物常常不能發(fā)揮應(yīng)有的療效,從而使結(jié)核病的治愈率低,復(fù)發(fā)率高,成為復(fù)發(fā)耐藥病例。因此檢測(cè)血糖是護(hù)理工作的重點(diǎn),每個(gè)護(hù)士必須認(rèn)識(shí)到血糖監(jiān)控的重要性,熟練掌握快速血糖儀的使用和注意事項(xiàng)。一般定期檢測(cè)患者的末梢血糖,對(duì)入院前3 d或血糖控制差的患者,采取嚴(yán)密監(jiān)控,7次/d:三餐前,,三餐后2 h和睡前。對(duì)血糖控制良好或滿意水平的患者,可減少檢測(cè)次數(shù),每周各時(shí)間點(diǎn)1～2次,當(dāng)血糖值出現(xiàn)明顯升高或降低時(shí),一方面要照顧好患者,一方面要通知醫(yī)生,給予合理的處理。

2.3 做好用藥指導(dǎo)

代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能損害是促使結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖和病灶復(fù)發(fā)的主要因素,而肺結(jié)核加重胰島負(fù)荷,胰島素受體功能下降,糖耐量降低,血糖不易控制,兩病并發(fā)需同時(shí)進(jìn)行積極治療[7],抗結(jié)核強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程化學(xué)治療的重要性[8]。督促患者正確服藥,建立按時(shí)服藥的習(xí)慣。因多種藥物同時(shí)使用,會(huì)加重肝臟、腎臟負(fù)擔(dān)而且有些副作用的出現(xiàn)不容易察覺。能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的副作用,并予以恰當(dāng)處理也是提高療效的關(guān)鍵。因此,護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)觀察患者的藥物反應(yīng),給予針對(duì)性的用藥指導(dǎo),同時(shí)向患者介紹藥物副作用的基本表現(xiàn),加強(qiáng)患者對(duì)藥物副作用的理解和認(rèn)識(shí),提高患者的自查能力,從而更準(zhǔn)確更及時(shí)地發(fā)現(xiàn)病情變化,并給予相應(yīng)處理,以降低藥物副作用,完成抗結(jié)核全程化療,以提高治療效果。根據(jù)血糖或尿糖情況,隨時(shí)調(diào)整胰島素及其他降糖藥物劑量。特別是在強(qiáng)化治療時(shí)更應(yīng)注意嚴(yán)重低血糖的發(fā)生,隨時(shí)備好高糖等急救藥品。

2.4 做好心理護(hù)理

目前肺結(jié)核患者雖然能夠治愈,但治療時(shí)間長(zhǎng),心理負(fù)擔(dān)重,擔(dān)心結(jié)核傳染他人,糖尿病的治療還沒有很好的方法,需終身用藥、費(fèi)用昂貴等,患者表現(xiàn)為焦慮、悲觀、消沉,甚至自暴自棄,拒絕治療。通過多關(guān)心、尊重患者,用親切、誠(chéng)懇的語(yǔ)氣與患者交談、鼓勵(lì)他們說出擔(dān)心的原因,采取針對(duì)性措施,耐心做好解釋及疏導(dǎo)工作,提供及時(shí)的咨詢和指導(dǎo),樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。使患者變被動(dòng)為主動(dòng),積極配合治療護(hù)理。

2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防疾病傳播和繼發(fā)感染

繼發(fā)肺部其他細(xì)菌感染是肺結(jié)核合并糖尿病患者常見的并發(fā)癥。繼發(fā)肺部感染,增加了抗結(jié)核治療的難度,因此,預(yù)防感染是護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié),護(hù)士要根據(jù)患者的病情提供恰當(dāng)周到的護(hù)理。首先病室內(nèi)保持干凈整齊,空氣清潔,定時(shí)通風(fēng),至少開窗2次/d,不少于30 min/次,進(jìn)行紫外線空氣消毒2次/d,30～60 min/次,對(duì)于有人房間,采用紫外線循環(huán)風(fēng)機(jī)間斷空氣消毒,同時(shí)減少人員探視。床鋪采用濕式清掃,地面清水拖地2～3次/d。安排患者住人少的房間,有條件的最好住單人房間,避免患者之間交叉感染。其次是做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理。鼓勵(lì)患者每日早晨進(jìn)行2～3次有效咳嗽,排除氣管內(nèi)痰液。加強(qiáng)對(duì)臥床患者的翻身、叩背、霧化、排痰。為患者吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,盡量減少不必要的吸痰。重視口咽部的護(hù)理,口腔咽部是消化道與呼吸道的共同開口處,咽部細(xì)菌極易移行至呼吸道而并發(fā)肺部繼發(fā)感染。囑咐自理者早晚刷牙,飯后漱口。不能自理、鼻飼、發(fā)熱患者做口腔護(hù)理2～3次/d,保持口腔清潔,預(yù)防繼發(fā)呼吸道感染。

2.6 做好出院指導(dǎo)

抗結(jié)核藥物需長(zhǎng)期用藥,告知患者出院后不能隨便停藥,即使癥狀減輕或消失,并不代表結(jié)核病灶已痊愈,須經(jīng)復(fù)診后確定病灶已經(jīng)完全穩(wěn)定,方能停藥。糖尿病患者需終身用藥,教會(huì)患者預(yù)防低血糖反應(yīng),識(shí)別低血糖癥狀及處理方法,教會(huì)患者自測(cè)尿糖、尿酮,有條件者教會(huì)其自測(cè)血糖,自注胰島素,告知患者皮下注射胰島素時(shí),注射時(shí)間劑量要準(zhǔn)確;注射部位要合理選擇。常用注射部位有兩臂外側(cè),兩大腿之前外側(cè)、臀部、腹部。應(yīng)采用注射部位輪用法,并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。復(fù)查肝功能、腎功能、血液分析、胸部平片1次/月,特殊變化隨時(shí)診治。加強(qiáng)體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì);戒煙、戒酒,無(wú)論是肺結(jié)核,還是糖尿病患者都應(yīng)戒煙,因?yàn)槲鼰熆梢砸鹧苁湛s,導(dǎo)致血液對(duì)組織器官的供應(yīng)減少,這樣對(duì)肺結(jié)核治療效果及糖尿病的皮膚危害極大;飲酒能導(dǎo)致肥胖增加,肝糖原合成降低,引起應(yīng)用胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖,過量飲酒可使食欲下降,食物攝入減少,以致發(fā)生多種營(yíng)養(yǎng)缺乏。護(hù)士經(jīng)常進(jìn)行電話隨訪,了解患者情況,給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

3 討 論

糖尿病與肺結(jié)核常合并存在,互相影響。因?yàn)樘悄虿』颊咛谴x的紊亂,引起蛋白質(zhì)及脂肪代謝失調(diào),導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良、脫水,降低了機(jī)體的抵抗力和組織的修復(fù)能力;同時(shí)血液及組織內(nèi)糖量增多,甘油產(chǎn)物的蓄積,亦有利于結(jié)核菌的生長(zhǎng)繁殖。其臨床表現(xiàn)與 單純糖尿病及單純肺結(jié)核不同,治療上也不像單一的糖尿病或單一的肺結(jié)核那樣簡(jiǎn)單,護(hù)理上也并非是2種疾病護(hù)理的簡(jiǎn)單相加。隨著臨床工作中適當(dāng)應(yīng)用胰島素和早期合理抗結(jié)核化療,適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)、幫助患者全面認(rèn)識(shí)肺結(jié)核合并糖尿病、積極主動(dòng)配合治療,可提高結(jié)核病與糖尿病的療效。本研究中,對(duì)照組采用的常規(guī)療法,忽略了護(hù)理干預(yù)的影響,療效低于試驗(yàn)組。結(jié)果表明通過積極的護(hù)理介入和干預(yù),有助于患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí),不僅可以提高對(duì)治療的依從性,掌握自我護(hù)理能力,而且能夠提高治療效果,降低并發(fā)癥,減少?gòu)?fù)發(fā)率。

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