封 琴 (泰州市高港人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰州 225321)

地佐辛近來已廣泛應(yīng)用于臨床及術(shù)后鎮(zhèn)痛，但地佐辛用于老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道尚少。本文將地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于老年人腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期全麻行腹部手術(shù)的老年患者40例，男22例，女18例，年齡60～78歲，ASAⅠ～Ⅱ，無明顯心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。無服用其他鎮(zhèn)痛藥物史。手術(shù)包括胃癌根治術(shù)、膽囊切除術(shù)、脾切除術(shù)、直腸癌根治術(shù)等。隨機(jī)分成舒芬太尼組(SF組)，地佐辛-舒芬太尼組(DS組)，每組20例。兩組患者的性別、年齡及體重等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法 術(shù)前 20 min均給予魯米那鈉 0.1 g、阿托品0.5 mg(或東莨菪堿0.3 mg)肌注，入手術(shù)室后開放靜脈，靜注咪唑安定0.03～0.04 mg/kg，舒芬太尼2～4μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，異丙酚1～2 mg/kg行全麻誘導(dǎo)，氣管插管機(jī)械通氣，術(shù)中以異丙酚、舒芬太尼、維庫溴銨及異氟醚維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前10 min給予負(fù)荷量，SF組給予舒芬太尼1μg/kg靜注，DS組給予地佐辛0.06 mg/kg，麻醉清醒后分別靜注昂丹司酮4 mg，連接持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵配方:SF組舒芬太尼2μg/kg+昂丹司酮8 mg+NS至100 ml，DS組給予舒芬太尼1μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+昂丹司酮8 mg+NS至100 ml。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定:持續(xù)輸注量2 ml/h，PCA量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵期間持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，血氧飽和度 ＜92%時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧，心率低于55次/min時(shí)給予阿托品1 mg靜注維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo) 疼痛采用視覺模擬評分(VAS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)。VAS:0分為無痛，10分為劇痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評分:1分，不安靜、煩躁;2分，安靜合作;3分，嗜睡能聽從指令;4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒;5分，呼叫反應(yīng)遲鈍;6分，深睡狀態(tài)，不可喚醒。依據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)分別于術(shù)后2、6、12、24、36、48 h進(jìn)行評分。記錄惡心嘔吐、頭痛頭暈、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

術(shù)后SF、DS兩組VAS評分無顯著差異(P＞0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分DS組明顯優(yōu)于SF組(P＜0.05)。DS組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯少于SF組(P＜0.05)。見表2，表3。所有患者在鎮(zhèn)痛期間呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定，無呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 兩組患者性別、年齡、體重比較( ± s，n=20)

表1 兩組患者性別、年齡、體重比較( ± s，n=20)

組別 男/女(n) 年齡(歲) 體重(kg)12/8 68.5±1.03 62.2±0.94 DS組SF組13/7 69.4±1.01 61.1±0.99

表2 兩組患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛期間鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分比較(x ± s，n=20)

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率〔n(%)，n=20〕

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷是導(dǎo)致圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的主要原因，過度的應(yīng)激反應(yīng)將引起代謝改變、能量消耗和器官功能衰竭〔1〕，加之腹部手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)重，增加了老年人圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。由于老年人的藥效學(xué)和藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為起效延遲，消除緩慢，反復(fù)應(yīng)用可在體內(nèi)發(fā)生積蓄〔2〕，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)易發(fā)生呼吸循環(huán)抑制，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛方案制定對安全度過圍術(shù)期尤為重要。舒芬太尼是較強(qiáng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，與阿片受體親和力強(qiáng)，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大。其代謝產(chǎn)物(去甲舒芬太尼)的藥理活性仍為舒芬太尼的1/10，由此舒芬太尼的作用時(shí)間更持久〔3〕。此類藥用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的潛在風(fēng)險(xiǎn)主要是延遲性呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜，所以為了追求鎮(zhèn)痛效果而加大舒芬太尼劑量并不可取〔4〕。地佐辛是人工合成的混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，對k受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，對μ受體只產(chǎn)生較弱的效應(yīng)，有時(shí)還拮抗激動(dòng)藥的部分效應(yīng)。k受體主要分布于大腦、腦干和脊髓，地佐辛主要通過激動(dòng)k受體產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、噴他佐辛更強(qiáng)，由于其對μ受體有不同程度的拮抗，呼吸抑制和藥物依賴發(fā)生率低，對呼吸影響小，惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率低。本組使用地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于老年人術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)其鎮(zhèn)痛效果與單獨(dú)使用舒芬太尼相比無顯著差異，而鎮(zhèn)靜效果DS組明顯優(yōu)于SF組，其他不良反應(yīng)的發(fā)生率DS組明顯少于SF組。有文獻(xiàn)報(bào)道，阿片類藥物對呼吸抑制發(fā)生率為0.2% ～0.7%，以靜脈給藥為最高(1.2%)〔5〕。本組在使用靜脈鎮(zhèn)痛期間循環(huán)穩(wěn)定，未發(fā)生呼吸抑制，可能與舒芬太尼對μ1受體(鎮(zhèn)痛)較μ2受體(呼吸抑制)有更高的選擇性及地佐辛拮抗μ受體及激動(dòng)k受體有關(guān)。本文兩藥聯(lián)合使用具有用藥劑量小、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，盡管如此地佐辛、舒芬太尼兩藥均有不同程度的呼吸抑制作用，術(shù)后仍應(yīng)加強(qiáng)呼吸及心電監(jiān)測，使老年人術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛期間更加安全。

1 Natio Y，Tahai S，Shingu K，et al.Response of plasma adrenocortcottropic hormone，cortisol，and cytokines during and after upper abdominal surgery〔J〕.Anesthesiology，1992;77:426-31.

2 王桂芝.芬太尼與曲馬多用于老年全麻術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的臨床比較〔J〕.中華臨床實(shí)踐雜志，2006;5(6):508.

3 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:524.

4 Geller E，Chrubasik J，Graf R，et al.A randomized double-blind comparison of epidural sufentanil versus intravenous sufentanil or epidural fentanyl analgesia after major abdominal surgery〔J〕.Anesth Analg，1993;76(6):1243-50.

5 夏 明，商立軍.術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生因素及其預(yù)防〔J〕.麻醉與復(fù)蘇分冊，2001;22(4):220.