戴 杰 林亞琴 盧 妤 婁 震 ( 浙江省臺州醫(yī)院 37000; 臨海市第一人民醫(yī)院)

兒童口腔治療時不能配合一直是兒童口腔醫(yī)務(wù)工作者所面臨的頭痛問題?？谇豢漆t(yī)生對兒童進行各項檢查和治療時，最基本的要求就是制動，但絕大多數(shù)兒童有心理緊張和恐懼感，不能主動配合。以往我們采用強制的方法進行治療，但這不僅加深了患兒對口腔科治療的恐懼感，更加劇了患兒的對抗行為，致使各項診療容易出現(xiàn)意外、治療質(zhì)量下降等。為此，我中心對不同年齡患兒分別采用水合氯醛口服、灌腸給藥鎮(zhèn)靜制動，以觀察其效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2006年8月至2009年12月，我中心因不能配合而無法進行口腔診療操作的患兒409例；所有患兒均無系統(tǒng)性疾病、無神經(jīng)精神疾病、無藥物過敏史等影響治療的因素；主要來源于舌系帶短縮矯正術(shù)、頜面部外傷及拆線、外科手術(shù)術(shù)后拆線(如黏液囊腫術(shù)后等)、牙齒外傷固定、影像學(xué)檢查(X線檢查、B超檢查、CT檢查等)及口腔綜合治療等。409例中男226例，女183例；嬰兒134例，幼兒146例，學(xué)齡前兒童129例。

1.2 分組 按年齡將其分為嬰兒組、幼兒組和學(xué)齡前組。再將三組患兒分為水合氯醛灌腸給藥組(灌腸組)與水合氯醛口服給藥組(口服組)：嬰兒組的灌腸組63例，口服組71例；幼兒組灌腸組77例，口服組69例；學(xué)齡前組灌腸組73例，口服組56例。三個不同年齡組各自的灌腸組與口服組的一般資料相似。

1.3 實施方法

1.3.1 灌腸給藥方法 按0.3～0.5ml/kg體重計算所需的10%水合氯醛液量，選用2ml或5ml一次性注射器，準確抽吸所需10%水合氯醛并連接頭皮針膠管(去掉針頭)，加溫(40℃左右)0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)稀釋為30ml/L備用?；純喝?cè)臥位，妥善固定并分開其臀部，顯露肛門，用棉簽蘸液狀石蠟潤滑頭皮針膠管前端，將膠管插入患兒肛門(根據(jù)年齡段選用肛管插入長度)，注射器頭向下，使藥液緩緩流入，用紗布輕揉肛門處，留置導(dǎo)管3～5min，以利于藥物吸收。囑家屬使患兒平臥，患兒哭鬧時固定其臀部利于藥液保留于直腸內(nèi)。

1.3.2 口服給藥方法 用2ml或5ml一次性注射器，抽吸所需的l0%水合氯醛后去掉針頭。囑家長抱起患兒，斜臥于懷中，頭部抬高，在患兒平靜時持注射器沿其口角緩慢注入藥物，當患兒吞咽后將手松開，使患兒坐起，輕拍背部。患兒如哭鬧，稍待片刻后再用同樣方法注入，直到藥物注完。注意勿在患兒哭鬧時強行注入，以免誤吸，引起嗆咳、窒息。

1.4 觀察指標 所有患兒圍術(shù)期監(jiān)測心率、呼吸頻率、氧飽和度，并記錄藥物起效時間、有無不良反應(yīng)，評價患兒給藥前后的鎮(zhèn)靜評分、治療依從性，同時準備好氣管插管、吸痰等準備。檢查和治療結(jié)束后囑使患兒平臥，保持呼吸道通暢，并觀察至蘇醒。在患兒完全清醒后方可離院。

1.5 評價指標

1.5.1 效果 顯效：給藥后患兒安靜入睡，四肢松軟，配合良好，能順利完成檢查治療；有效：給藥后患兒嗜睡，能接受檢查治療，但有時有輕微躁動；無效：給藥后仍有哭鬧、恐懼、暴躁等拒絕反應(yīng)，仍不配合檢查治療。

1.5.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評分 1分：不安靜、煩躁；2分：安靜合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分：呼吸反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。

1.5.3 Franld治療依從性評價 完全拒絕(1分):拒絕治療，用力哭鬧，極度恐懼，有明顯的拒絕治療的動作、言語及表情；相對拒絕(2分):可以接受治療但不情愿，有不明顯地拒絕治療情況出現(xiàn)；相對配合(3分):可以接受治療，表現(xiàn)謹慎小心，不能完全主動配合；完全配合(4分):主動接受治療，與醫(yī)生關(guān)系融洽，能積極參與到治療過程中。1.5.4 不良反應(yīng) 主要看有無嘔吐等胃腸道反應(yīng)及誤吸、嗆咳等。

2 結(jié)果

2.1 制動效果(表1)

表1 不同給藥方法制動效果比較 [例(%)]

由表1可見，嬰兒組口服給藥優(yōu)于灌腸給藥，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.35，P＜0.01);幼兒組及學(xué)齡前組灌腸給藥優(yōu)于口服給藥，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.67、27.89，P＜0.01)。提示嬰兒宜選用口服，幼兒及學(xué)齡前患兒宜選用灌腸法給藥。

2.2 起效時間(表2)

表2 不同給藥方法起效時間比較 [例(%)]

由表2可見，嬰兒組、幼兒組、學(xué)齡前組間各自的兩種不同給藥方法，其起效時間差別均不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.87、4.54、5.38，P＞ 0.05)。

2.3 不同給藥方式用藥前后鎮(zhèn)靜及治療依從性比較(表3)

表3 不同給藥方式用藥前后鎮(zhèn)靜及治療依從性比較 (分，s)

表3 不同給藥方式用藥前后鎮(zhèn)靜及治療依從性比較 (分，s)

鎮(zhèn)靜評分 治療依從性用藥前 用藥后 用藥前 用藥后灌腸組 2131.0±0 2.7±0.6 1.2±0.5 3.0±0.4口服組 1961.0±0 2.5±0.7 1.2±0.4 2.9±0.5 t，P 0，＞0.05 3.09，＜0.01 0，＞0.05 2.22，＜0.05組 別 例數(shù)

由表3可見，用藥前兩組的鎮(zhèn)靜及治療依從性評分差別不大，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；用藥后兩組上述評分均較用藥前有明顯升高，但灌腸組高于口服組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 不同給藥方式不良反應(yīng)發(fā)生情況 灌腸組213例無胃腸道反應(yīng)發(fā)生，僅有其他不良反應(yīng)5例(2.3%)?？诜M196例發(fā)生胃腸道反應(yīng)33例(16.8%)，其他7例(3.6%)。

3 討論

水合氯醛是作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種鎮(zhèn)靜催眠藥物，起效時間短，用藥相對安全而有效，廣泛用于兒童口腔診療中的制動。水合氯醛溶液口服給藥的優(yōu)點是：操作簡單，適合醫(yī)院及診所進行，可減少過敏反應(yīng)的發(fā)生[1]。缺點是：藥物起效時間及維持時間較灌腸組延長，溶液刺激性較強，味苦，有臭味，口感較差，口服患兒依從性差，胃腸吸收難以預(yù)測，很難確定適宜劑量[1]。

本次研究結(jié)果表明，嬰兒組的口服給藥制動效果明顯優(yōu)于灌腸給藥。筆者分析，嬰兒由于自制力差，灌腸后常將藥液排出，達不到制動效果。因其感知力與味覺功能也較差，口服水合氯醛患兒更容易接受，故建議嬰兒首選口服用藥途徑。但應(yīng)注意，口服給藥其胃腸道反應(yīng)發(fā)生率高，本次研究結(jié)果亦是如此。因此，口服使用中應(yīng)注意惡心、嘔吐、上腹部不適等胃腸道反應(yīng)，故應(yīng)避免空腹服藥，可用溫開水稀釋后服用，以減輕對胃黏膜的刺激。使用過程中還應(yīng)注意，口腔科檢查及治療因位于口腔內(nèi)，常產(chǎn)生出血、涎液增多及較多沖洗液等不利因素，在操作過程中應(yīng)注意止血和吸引，以減少誤吸、嗆咳的發(fā)生。

本次觀察的幼兒及學(xué)齡前兒童，在口服給藥時雖已加入果汁或蜜糖以掩蓋其難聞的味道，部分患兒也會出現(xiàn)嘔吐，有些病例還出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，有時需二次喂藥或多次喂藥，雖然最終達到了目的，但所用時間卻很長，順應(yīng)性也較差。另外，由于反復(fù)嘔吐需多次補充給藥，易致用藥量不準確，稍有不慎會引起過量、中毒。經(jīng)灌腸給藥患兒痛苦較小，雖有部分患兒或家長不合作，但可避免上述問題，一次成功率高，用藥準確，常能迅速達到鎮(zhèn)靜目的[2]。另外，由于給藥劑量少且溫度接近肛溫，不易造成不適和誘發(fā)排便反射。與體溫相近的水合氯醛稀釋液灌腸后，很容易通過腸道吸收入血，在短時間內(nèi)即可進行手術(shù)，可提高醫(yī)生的工作效率，同時減少了患兒在治療時的痛苦。但應(yīng)注意的是，灌腸給藥最好在醫(yī)院進行而不是口腔診所[1]。

水合氯醛治療量不易發(fā)生呼吸抑制，無延遲作用及藥物蓄積性，并發(fā)癥少，鎮(zhèn)靜效果與咪噠唑侖等藥物無明顯差別[3]，無需專門的麻醉設(shè)備及麻醉醫(yī)生，費用低，可廣泛采用于兒童口腔診療中。但大劑量使用水合氯醛能抑制心肌收縮力，并抑制延髓的呼吸和血管運動中樞，對肝腎也有損害，故對已有肝、腎、心功能嚴重障礙者禁用。有文獻報道使用水合氯醛可導(dǎo)致過敏、血尿、血便、中毒致頻發(fā)室性過早搏動等，故使用水合氯醛時應(yīng)詳詢病史，明確有無禁忌，嚴格控制服藥劑量，注意術(shù)中術(shù)后檢測，避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，我們認為在兒童口腔的診療中，嬰兒水合氯醛口服給藥制動效果好于灌腸；但幼兒及學(xué)齡前兒童灌腸給藥制動效果明顯優(yōu)于口服給藥。

[1]Chadwick BL，Hosey MT.Child taming：how to manage children in dental practice[J].Quintessence，2003:127.

[2]琚愛菊，金莉蕓，徐月芬.影響小兒水合氯醛保留灌腸有效性的因素及護理[J].護理學(xué)報，2008，15(3):21-22.

[3]Kantovitz KR，Puppin-Rontani RM，Gaviao MB.Sedative effect of oral diazepam and chloral hydrate in the dental treatment of children[J].J Indian Soc Pedod Prev Dent，2007，25(2):69-75.