孫華 唐神結(jié) 顧瑾 劉一典

(同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科/上海市結(jié)核(肺)重點實驗室 上海 200433)

廣泛耐藥肺結(jié)核的胸部CT特點

孫華 唐神結(jié) 顧瑾 劉一典

(同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科/上海市結(jié)核(肺)重點實驗室 上海 200433)

近年來,廣泛耐藥結(jié)核病(extensively drug resistant tuberculosis,XDR-TB)的流行與傳播使本已嚴(yán)峻的全球結(jié)核病防治形勢變得更為緊迫。XDR-TB是所有結(jié)核病中最為嚴(yán)重、危害最大的一種類型,其傳染性強,治療費用昂貴,療效差,死亡率高這一特點引起了世界各國的極大關(guān)注[1-2]。我國XDR-TB的流行情況也很嚴(yán)重[3-4]。本文收集我院資料完整的 XDR肺結(jié)核及耐多藥(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)肺結(jié)核患者共277例進(jìn)行回顧性分析,探討XDR肺結(jié)核的胸部CT特點。

1 對象和方法

1.1 定義 XDR-TB(按照WHO在2006年10月定義)即在耐多藥的基礎(chǔ)上還對氟喹諾酮類藥物中的一種以及至少對以下3種注射藥物(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中的一種產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病[2～4]。MDR-TB指體外試驗證實結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少對一線抗結(jié)核藥物中的異煙肼和利福平耐藥。

1.2 對象 收集2007年5月—2009年5月我院診治的72例經(jīng)藥物敏感試驗證實為XDR肺結(jié)核患者為觀察組,其中男性 44例,女性 28例,同期選擇藥物敏感試驗證實為MDR的肺結(jié)核患者205例為對照組,其中男性147例,女性58例。

1.3 方法

1.3.1 所有患者均采用BACTEC MGIT960快速培養(yǎng)法進(jìn)行痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗[5]。XDR組及MDR組均根據(jù)我國耐藥結(jié)核病治療指南及結(jié)合既往用藥史及藥敏試驗制定個體化方案,強化期6個月,總療程24個月。

1.3.2 影像學(xué)檢查方法 所有患者治療前均有胸部CT片,強化期結(jié)束后再次復(fù)查胸部CT片,由3位高年資?？漆t(yī)師共同閱片,進(jìn)行2組患者肺內(nèi)病灶動態(tài)變化情況比較,取得一致評價意見。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.3統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

1.4 病變轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2005年中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南制訂的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定[6]。

2 結(jié)果

2.1 病變的分布情況 見表1。XDR組涉及3個以上肺野明顯多于 MDR組(χ2=4.513,P=0.034),合并單側(cè)毀損肺明顯也多于MDR組,(χ2=6.662,P=0.010);MDR組病灶局限于3個及以下肺野患者明顯多于XDR組患者(χ2=4.513,P=0.034)。

表1 治療前XDR組與MDR組肺內(nèi)病變分布情況

表2 治療前XDR組與MDR組病變形態(tài)比較

表3 XDR組與MDR組肺內(nèi)病灶動態(tài)變化

表4 XDR組與MDR組肺內(nèi)空洞動態(tài)變化

2.2 病變的形態(tài) 見表2。XDR組播散病灶明顯多于MDR組,(χ2=10.903,P=0.001)。多個空洞的發(fā)生率明顯高于 MDR組,(χ2=5.436,P=0.020);而斑片浸潤影、條索結(jié)節(jié)影、肺不張、胸腔積液及胸膜增厚等表現(xiàn)2組差異則無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 轉(zhuǎn)歸 見表3、4。表3顯示強化期治療6個月后XDR組病灶繼續(xù)惡化者多于MDR組(χ2=5.436,P=0.020),MDR組病灶明顯吸收例數(shù)多于XDR組(χ2=7.249,P=0.007)。治療過程中病灶的吸收及無變化者2組差異則無統(tǒng)計學(xué)意義。表4顯示治療后XDR組空洞增大增多者多于MDR組(χ2=9.656,P=0.002);空洞縮小率及閉合率及無變化率XDR組明顯低于MDR組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

我國2007—2008年結(jié)核病耐藥基線調(diào)查顯示肺結(jié)核患者中耐多藥率為8.32%,廣泛耐藥率為0.68%,XDR肺結(jié)核作為一種耐藥更加廣泛的結(jié)核病,其對大多數(shù)二線藥物也產(chǎn)生耐藥性,在治療上幾乎沒有用藥的空間,提示了XDR-TB正成為結(jié)核病防治工作中的日漸突出的公共衛(wèi)生問題[1～4]。

本文選取了XDR肺結(jié)核為觀察組,MDR肺結(jié)核對照組,觀察XDR肺結(jié)核的胸部CT表現(xiàn)及特點。XDR肺結(jié)核在胸部CT上可以表現(xiàn)在以下幾個方面。(1)XDR肺結(jié)核組病變涉及3個肺野以上及合并單側(cè)毀損肺者,與MDR組相比,2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);XDR組出現(xiàn)播散病灶、合并多發(fā)空洞也明顯多于MDR組,2組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明在影像學(xué)表現(xiàn)上2組相比,XDR肺結(jié)核病灶大多涉及3個及以上肺野,病灶性質(zhì)多為毀損肺、播散病灶及合并多發(fā)空洞,這與該組患者病程遷延,治療效果差及肺部組織反復(fù)受到破壞,極易發(fā)生肺內(nèi)播散導(dǎo)致肺部病灶分布廣泛有關(guān)。(2)Jeong等[7]認(rèn)為,腺泡結(jié)節(jié)樣的播散病灶是結(jié)核活動性的主要征象。2組病例中,肺部有浸潤病灶及播散病灶者均超過所有病例的50%,表明2組病變均活動性明顯,而播散病灶XDR組更是明顯多于MDR組(χ2=10.903,P=0.001),2組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,說明XDR組病變較之MDR組更具有活動性和更為廣泛。(3)Kiyan等[8]認(rèn)為肺內(nèi)單發(fā)及多發(fā)的空洞是獲得性耐藥肺結(jié)核的顯著特點。2組病例中,XDR組多發(fā)空洞明顯多于MDR組(χ2=5.436,P=0.020),抗結(jié)核治療后空洞增大增多XDR組明顯多于MDR組(χ2=9.656,P=0.002),2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。(4)抗結(jié)核治療6月后胸部CT動態(tài)觀察顯示,XDR組病灶惡化的病例明顯多于MDR組,空洞增大增多明顯多于MDR組,吸收好轉(zhuǎn)病例少于MDR組,2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);空洞縮小率及空洞閉合率XDR組明顯低于MDR組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明XDR肺結(jié)核及MDR肺結(jié)核均為耐藥嚴(yán)重的結(jié)核病,肺部空洞由于存在時間長,多為纖維厚壁空洞,極不易關(guān)閉;加之結(jié)核空洞壁的屏障作用,洞壁周圍血管稀少、硬化、甚至閉合,抗結(jié)核藥物很難滲透至空洞內(nèi),故反復(fù)持續(xù)排菌,抗結(jié)核治療效果差。以上結(jié)果說明了在抗結(jié)核治療過程中XDR肺結(jié)核肺內(nèi)播散病灶不斷增多,空洞增大增多,空洞縮小及空洞閉合率低,充分反映了XDR肺結(jié)核在積極抗結(jié)核治療下,療效不佳,肺部病變呈不斷惡化的特征[9]。

總之,XDR肺結(jié)核是所有肺結(jié)核中最為嚴(yán)重的一種類型,影像學(xué)具有以下特點：肺內(nèi)病變累及范圍廣泛,肺內(nèi)播散病灶、多發(fā)性空洞及合并毀損肺多,抗結(jié)核治療中相當(dāng)一部分患者肺部病變不斷進(jìn)展,表明XDR肺結(jié)核也更具有活動性及嚴(yán)重性[10],抗結(jié)核治療療效不佳。臨床醫(yī)生應(yīng)對XDR肺結(jié)核應(yīng)有充分的認(rèn)識,熟悉其影像學(xué)表現(xiàn)。

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1.國家重大專項課題“特大城市結(jié)核病綜合防治模式研究”(2009ZX10003-017);2.上海市傳染病公共衛(wèi)生重點學(xué)科建設(shè)(08GWZX0104)

唐神結(jié)(tangsj1106@sina.com)

2010-05-25)

(本文編輯：張曉進(jìn))