郝曉暉 唐神結(jié) 陳先平 劉一典 樂軍

(同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科,上海市結(jié)核(肺)重點實驗室 上海 200433)

耐多藥肺結(jié)核患者合并呼吸道感染的菌種分布及藥敏分析

郝曉暉 唐神結(jié) 陳先平 劉一典 樂軍

(同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科,上海市結(jié)核(肺)重點實驗室 上海 200433)

目的了解耐多藥肺結(jié)核患者合并呼吸道感染病原菌分布及耐藥情況,指導臨床合理用藥>。方法選取上海市肺科醫(yī)院2007年1月—2009年12月住院耐多藥肺結(jié)核合并呼吸道感染痰菌培養(yǎng)陽性病例127例及同期住院初治肺結(jié)核合并呼吸道感染痰菌培養(yǎng)陽性病例432例進行痰培養(yǎng)細菌鑒定及藥敏試驗,并進行分析>。結(jié)果127例耐多藥肺結(jié)核合并下呼吸道感染病例共分離出菌株151株,其中,以革蘭陰性桿菌居首位,占67.5%,其次為真菌占30.5%,革蘭陽性球菌占2%。與初治肺結(jié)核合并下呼吸道感染菌群比較,耐多藥組肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、不動桿菌等耐藥程度較高的機會致病菌比率明顯高于初治組,而較為常見、耐藥程度較低的致病菌副流感嗜血桿菌則明顯低于初治組,2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。耐多藥組真菌感染率(30.5%)高于初治肺結(jié)核組(20.6%)(P＜0.05),革蘭陽性球菌感染比率低于初治肺結(jié)核組,2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),混合感染率增高(P＜0.05)。藥敏顯示革蘭陰性桿菌對第三代以上頭孢菌素、碳青霉烯類、喹諾酮類抗生素較敏感,細菌耐藥程度增加,兩組間比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。革蘭陽性球菌對青霉素、克林霉素耐藥率高,對萬古霉素較敏感>。結(jié)論耐多藥肺結(jié)核患者合并呼吸道感染病原菌以革蘭陰性機會致病菌為主,且耐藥現(xiàn)象嚴重,真菌混合感染增加。臨床應(yīng)重視細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,減少不合理用藥,積極治療合并癥,減少混合感染。

結(jié)核,肺;結(jié)核,抗多種藥物性;呼吸道感染;真菌;細菌;抗藥性,微生物

耐多藥肺結(jié)核指患者的痰結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外試驗證實至少同時對異煙肼、利福平(H、R)耐藥的結(jié)核病,這類患者大都治療時間長,多合并肺部多發(fā)空洞、支氣管擴張、胸膜增厚、肺纖維化等肺部結(jié)構(gòu)性病變,因此易合并下呼吸道感染,加之長期大量應(yīng)用多種抗結(jié)核二線藥物(多數(shù)為廣譜抗生素),易產(chǎn)生耐藥情況,繼發(fā)重癥肺部感染可能導致耐多藥結(jié)核病人病情迅速進展甚至死亡[1-2]。因此了解耐多藥肺結(jié)核患者合并呼吸道感染病原菌分布及藥敏情況,為臨床治療提供幫助,指導合理使用抗生素有重要意義。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取我院2007年1月—2009年12月住院復治肺結(jié)核患者,經(jīng)藥敏試驗確診的耐多藥肺結(jié)核合并呼吸道感染痰菌培養(yǎng)陽性病例127例及同期住院初治肺結(jié)核,合并下呼吸道感染痰菌培養(yǎng)陽性病例432例進行細菌的鑒定及藥敏試驗,并進行分析。

其中127例耐多藥患者中男91例、女36例,平均年齡51.37歲,病程最短5個月,最長30年,平均7.7年,臨床均有咳嗽、咳痰加重,其中發(fā)熱82例,T＞39℃49例,肺部出現(xiàn)干濕性啰音或干濕性啰音增多103例,全部病例均做X線胸片或CT提示肺部紋理增粗、增多或出現(xiàn)新的浸潤性病變,全部病例均做血常規(guī)檢測97例提示白細胞總數(shù)和/或中性粒細胞比例增加。

432例初治肺結(jié)核(排除初治耐多藥患者)為我院同期臨床確診病例,伴有咳嗽、咳痰加重或/和發(fā)熱、肺部啰音增多、影像學支持繼發(fā)下呼吸道感染。初治肺結(jié)核患者診斷標準為痰涂片或培養(yǎng)陽性患者或符合國家菌陰肺結(jié)核診斷標準[3],其中痰涂片或培養(yǎng)陽性病例242例(56%),對于痰培養(yǎng)陽性患者并未全部做藥物敏感性試驗,僅有19例有結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗,提示3例單耐異煙肼,2例單耐鏈霉素,余均為敏感,這些患者在2009年底均未復發(fā)。

1.2 病原學檢測方法及鑒定標準 患者連續(xù)2 d清晨清水漱口后深咳痰,置于無菌器皿中30 min內(nèi)送檢。培養(yǎng)前進行革蘭染色涂片檢查,如每低倍視野中白細胞在25個以上,上皮細胞小于10個為合格痰標本。分別進行細菌及真菌培養(yǎng),按標準微生物學方法鑒定,并進行Kirby-Bauer紙片法藥敏試驗,操作及結(jié)果判斷按2004年NCCLS標準。同一患者連續(xù)2次痰培養(yǎng)結(jié)果一致,記1次陽性結(jié)果,若結(jié)果不一致按不同份記。

1.3 統(tǒng)計學處理 全部數(shù)據(jù)由SPSS軟件處理,統(tǒng)計方法為 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 細菌學檢測結(jié)果 127例耐多藥肺結(jié)核痰菌陽性標本,共檢出菌株151例,其中,以革蘭陰性桿菌占首位,占67.5%,依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、不動桿菌、及銅綠假單胞菌,其次為真菌占30.5%,革蘭陽性菌占2.0%。432例初治肺結(jié)核患者共檢出菌株449株,仍以革蘭陰性菌居首位,占68.8%,真菌占 20.6%,革蘭陽性菌占10.5%(表1)。

從表1可以看出,耐多藥結(jié)核與初治肺結(jié)核下呼吸道感染均以革蘭陰性桿菌感染居首位,但細菌構(gòu)成不同,耐多藥組肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、不動桿菌等機會致病菌比率明顯高于初治組,而較為常見耐藥程度較低的致病菌副流感嗜血桿菌則明顯低于初治組,2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。耐多藥組革蘭陽性菌感染率低于初治組,真菌感染率高于初治組。2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。耐多藥組混合感染率為 18.9%(24/127),高于初治組3.9%(17/432),2組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=32.329,P＜0.001),且混合感染多為真菌混合感染。

2.2 病原菌藥敏分析

2.2.1 耐多藥肺結(jié)核合并下呼吸道感染病原菌藥敏情況與初治肺結(jié)核合并下呼吸道感染致病菌藥敏情況進行對比見表 2、3。

從表2可以看出,對于耐多藥組患者感染的革蘭陰性桿菌敏感度較高的為碳青霉烯類及第4代頭孢菌素、第三代頭孢菌素。與初治組比較,除氨芐西林、頭孢他定、亞胺培南敏感率差異無統(tǒng)計學意義,其余抗生素的敏感率均低于初治組,表明耐多藥組感染的革蘭陰性桿的耐藥性高于初治組,2組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。耐多藥組感染革蘭陽性球菌數(shù)較少,藥敏提示對阿奇霉素、莫西沙星有一定的敏感性,未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥,與初治組比較差異無統(tǒng)計學意義。

表1 耐多藥肺結(jié)核與初治肺結(jié)核合并下呼吸道感染的菌種分布

表2 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物敏感性

表3 革蘭陽性菌對常用抗菌藥物敏感性

2.2.2 真菌藥敏顯示對臨床常用抗真菌藥物(氟康唑、伏立康唑、兩性霉素 B、伊曲康唑、卡泊芬凈)普遍敏感,且2組間差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

絕大多數(shù)耐多藥肺結(jié)核患者反復抗結(jié)核治療,痰結(jié)核菌持續(xù)陽性,他們大多病程長,肺部合并多發(fā)空洞、支氣管擴張、胸膜增厚等改變[2],呼吸道抵抗力低下,易合并下呼吸道感染,同時患者長期應(yīng)用多種二線抗結(jié)核藥物,極易導致機體菌群失調(diào),加之長期消耗,體質(zhì)較差,免疫力低,一旦出現(xiàn)下呼吸道感染,將加速肺部病灶惡化,因此積極預防和處理耐多藥結(jié)核患者肺部合并感染對于控制患者病情具有重要意義。

本文研究結(jié)果顯示,耐多藥肺結(jié)核患者下呼吸道感染菌種中以革蘭陰性菌感染的比例最高(67.5%),與初治肺結(jié)核組(68.8%)比較差異無統(tǒng)計學意義,但細菌構(gòu)成不同,耐多藥組中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、不動桿菌等機會致病菌比率明顯高于初治組,而較為常見耐藥程度較低的致病菌副流感嗜血桿菌則明顯低于初治組(P＜0.05)。這與蔣瑞華等[4]的研究一致,但蔣瑞華等的研究中顯示復治肺結(jié)核的銅綠假單胞菌感染率為7.6%,高于耐多藥肺結(jié)核患者(4%),邊澤源[5]等的研究中亦顯示肺結(jié)核患者下呼吸道感染的陰性桿菌中以銅綠假單胞菌的分離率最高,為27.9%、肺炎克雷伯菌占13%,提示耐多藥肺結(jié)核患者雖然與其他肺結(jié)核患者下呼吸道感染菌群一樣都以革蘭陰性菌感染為主,但菌種不同,耐多藥結(jié)核感染率最高的為肺炎克雷白菌,其次為大腸埃希菌,銅綠假單胞菌的感染率較低,這除了與耐多藥結(jié)核患者病程長、體質(zhì)弱、免疫力低下、多種抗生素長期應(yīng)用造成機會致病菌感染有關(guān)外,與耐多藥患者肺部病灶多合并浸潤、干酪、空洞等可能有關(guān)[6]。

對革蘭陰性桿菌細菌藥物敏感性分析顯示,耐多藥組耐藥率最低的抗菌藥物依次為亞胺培南、第四代頭孢菌素、第三代頭孢菌素、氨曲南,氟喹諾酮類雖有一定的敏感性(47.1%),但往往作為抗結(jié)核方案的組成部分長期應(yīng)用。與初治組比較,除氨芐西林、頭孢他定、亞胺培南敏感率差異無統(tǒng)計學意義,其余抗生素的敏感率均低于初治組,表明耐多藥組感染的革蘭陰性桿菌的耐藥性高于初治組,2組間比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。蔣瑞華等[3]的研究顯示復治肺結(jié)核與初治組細菌的耐藥性差異無統(tǒng)計學意義,表明耐多藥患者較一般復治肺結(jié)核患者、初治肺結(jié)核患者感染細菌的耐藥性增高,這可能與MDR患者長期應(yīng)用多種抗生素使細菌產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶和外膜蛋白變化或通透性改變,對β內(nèi)酰胺酶類抗菌素有一定的耐受性,此外尚有細菌代謝途徑改變、細胞本身外排機制的產(chǎn)生等,這些機制可能協(xié)同作用對抗菌藥物的敏感性產(chǎn)生影響,并使細菌對第三代頭孢菌素耐藥性有上升趨勢。

對革蘭陽性球菌的調(diào)查顯示耐多藥組感染率減少,與初治組比較有統(tǒng)計學意義(χ2=10.640,P=0.001),而蔣瑞華等[3]的研究顯示復治肺結(jié)核與初治肺結(jié)核患者革蘭陽性球菌的感染率差異無統(tǒng)計學意義,這可能與耐多藥患者使用大量二線抗結(jié)核藥物可以更加有效的抑制革蘭陽性球菌有關(guān)。藥敏試驗提示對阿奇霉素、莫西沙星有一定的敏感性,未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥,與初治組比較差異無統(tǒng)計學意義。但是顏衛(wèi)國[7]研究顯示雖然革蘭陽性球菌占肺結(jié)核患者下呼吸道混合感染的比例不高,但凝固酶陰性的葡萄球菌的耐藥率很高,應(yīng)引起醫(yī)學界的重視。

本研究結(jié)果還顯示,真菌的感染率耐多藥組(30.5%)明顯高于初治組(20.6%),(χ2=5.735,P=0.02),表明耐多藥結(jié)核患者長期應(yīng)用抗結(jié)核藥物,雖然有效地抑制了革蘭陽性球菌,也造成了真菌感染的比例增加,其中曲霉菌的感染率兩組間差別最大(P=0.004),這與耐多藥結(jié)核空洞性病變明顯多于初治組有關(guān)[2],洪牧等[8]的研究顯示,480例肺結(jié)核患者繼發(fā)肺部真菌感染56例(11.7%),均為肺部白色念珠菌感染,進一步提示耐多藥肺結(jié)核患者真菌感染亦有自己的特點。但真菌感染往往是合并或繼發(fā)感染,其與患者長期應(yīng)用廣譜抗生素、合并肺部結(jié)構(gòu)性改變(特別是空洞性改變)等有關(guān)外,與低蛋白血癥、貧血、合并糖尿病等也是真菌感染的誘因[9],積極糾正并發(fā)癥,提高耐多藥患者的免疫力,應(yīng)用介入治療等最大限度的治療耐多藥患者肺部空洞性病變對于減少真菌感染具有重要意義[10]。

值得注意的是復治耐多藥患者的病程最短的為5個月,最長為30年,平均7.7年,明顯大于初治肺結(jié)核患者病程(6～9個月),此亦為耐多藥患者的臨床特點,而耐多藥組患者抗結(jié)核治療時間(5個月～20年)也遠遠大于初治肺結(jié)核患者(6～12個月),也是兩組患者合并呼吸道感染的菌種分布及藥敏分析不同的重要影響因素。

本研究納入的初治肺結(jié)核患者,診斷標準為痰涂片或培養(yǎng)陽性患者或符合菌陰肺結(jié)核診斷標準,對于痰培養(yǎng)陽性患者并未全部做藥物敏感性試驗,僅有19例有結(jié)核菌藥物敏感性試驗,提示3例單耐異煙肼,2例耐鏈霉素,余均為敏感,這些患者在2009年底均未復發(fā)。對于初治肺結(jié)核患者治療初期即發(fā)現(xiàn)藥敏試驗提示耐多藥時,我們會根據(jù)藥敏試驗及時調(diào)整抗結(jié)核方案,其病程、臨床特點、影像學等與復治病人還是有區(qū)別的,而呼吸道感染的菌群分布及藥敏試驗特點本文并未進一步分析,此亦為本文的不足之處。

總之,耐多藥肺結(jié)核合并呼吸道細菌感染情況嚴重,機會致病菌感染比例高,對抗生素耐藥情況嚴峻,因此建議在未明確感染致病菌群前可選用第3代及以上頭孢菌素,或碳青霉烯類抗生素,并同時選用阿奇霉素、或萬古霉素等對革蘭陽性菌具有較好效果的抗生素,以相互協(xié)同有效控制感染,同時應(yīng)重視痰病原學檢查,根據(jù)臨床實驗室體外藥敏實驗結(jié)果,合理應(yīng)用抗生素,減少耐藥產(chǎn)生,同時應(yīng)積極糾正低蛋白血癥、控制血糖等,綜合應(yīng)用免疫治療、介入治療,加強呼吸道防護,預防真菌感染。

[1]唐神結(jié).耐藥結(jié)核病防治手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：151-152.

[2]孫華,劉一典,顧 瑾.耐多藥肺結(jié)核的影像學特點[J].中華實用醫(yī)藥雜志,2009,9(7)：183-184.

[3]中華醫(yī)學會.臨床診療手冊(結(jié)核病分冊)[M].北京：人民出版社,2005：122.

[4]蔣瑞華,張忠順,肖和平,劉輕彬,劉一典.165例復治肺結(jié)核合并下呼吸道感染的菌種分布及藥敏分析[J].中國防癆雜志,2008,30(4)：325-327.

[5]邊澤源,何川,楊蕓紅.肺結(jié)核合并其他病原菌感染的調(diào)查分析[J].江西醫(yī)學檢驗,2007,25(5)：457-458.

[6]許巖,宋曉東,朱紅.老年肺結(jié)核患者下呼吸道菌群分布及臨床意義[J].實用醫(yī)學雜志,2008,24(14)：2511-2512.

[7]顏衛(wèi)國.28例肺結(jié)核合并院內(nèi)表皮葡萄球菌支氣管肺感染分析[J].臨床肺科雜志,2008,13(8)：970-971.

[8]洪牧,張樹春.肺結(jié)核病繼發(fā)真菌感染56例臨床分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009,5(4)：80-81.

[9]Resende JC,de Resende MA,Saliba JL.Rrevalence of Candida spp.hospitalized patients and their risk factors[J].Mgcoses,2002,45(8)：306-312.

[10]唐神結(jié),肖和平.耐多藥結(jié)核病的綜合治療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26(11)：715-716.

Analysis of pathogens isolated from lower respiratory tract in patients with multidrug-resistant pulmonary tuberculosis

Hao Xiaohui,Tang Shenjie,Chen Xianping,Liu Y idian,Y ue Jun
Department of tuberculosis,Shanghai Pulmonary Hospital Tongji University School of Medicine,Shanghai Key Laboratory of Tuberculosis,Shanghai200433,China

ObjectiveTo investigate the distribution and drug resistance of pathogens in multidrug-resistant pulmonary tuberculosis patients with lower respiratory tract infection.MethodsFrom January 2007 to December 2009,127 multidrug-resistant pulmonary tuberculosis patients with sputum culture-positive lower respiratory tract infection and 432 first medicina treatment of pulmonary tuberculosis patients with sputum culture-positive lower respiratory tract infection were examined for bacterial identification and susceptibility test,then analysis.ResultsA total of 157 pathogenic bacteria strains were isolated from 127 cases of multidrug-resistant pulmonary tuberculosis with lower respiratory tract infection.Among them,Gram-negative bacillus was in the first place,accounting for 67.5%,followde by Fungi accounted for 30.5%,Gram-positive bacteria 2%.Compared with the first medicina treatment of pulmonary tuberculosis patients,ratio of opportunistic Gram-negative bacillus in patients with multidrug-resistant pulmonary tuberculosis,Klebsiella pneumoniae,Escherichia coli,Enterobacter cloacae,Acinetobacter,was significantly higher.However,ratio of less resistant pathogens,Haemophilus parainfluenzae,in MDR patients was significantly lower than that of patients with the first medicina treatment of pulmonary tuberculosis,it was statistically significant difference between the two groups(P＜0.05).Ratio of Fungal infection(30.5%)in patients with multidrug-resistant pulmonary tuberculosis is significantly higher than that of first medical treatment of pulmonary tuberculosis patients(20.6%)(P＜0.05).Gram-positive cocci infection rate of MDR patients is lower than that of first medical treatment of pulmonary tuberculosis patients,it was statistically significant difference between the two groups(P＜0.05).Mixed infection rate increased in MDR patients(P＜0.05).Gram-negative bacteria susceptibility showed theThe third generation of the above cephalosporins,carbapenems,quinolones had more sensitive,the bacterial resistance level was incresed between the two groups(P＜0.05).Gram-positive cocci to penicillin,clindamycin resistance rates was higher,more sensitive to vancomycin.ConclusionThe primary pathogenic bacteria was Gram-negative opportunistic pathogen in lower respiratory tract of the patients with lower infection MDR pulmonary tuberculosis,and drug resistance is serious,fungal infection and mixed infection rate increased.Clinical attention should be paid bacterial culture and sensitivity test,to reduce irrational drug use,aggressive treatment of complications,reduce the mixed infection.

tuberculosis,pulmonary;tuberculosis,multidrug-resistant;respiratory tract infections;fungi;bacteria;drug resistance,microbial

Tang Shenjie(tangsj1106@sina.com)

唐神結(jié)(tangsj1106@sina.com)

1.國家十一五重大專項課題“特大城市結(jié)核病綜合防治模式研究”(2009ZX10003-017);2.上海市傳染病公共衛(wèi)生重點學科建設(shè)(08GWZX0104)

2010-06-06)

(本文編輯：張曉進)