陳黎紅 楊海燕 (杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 311200)

肺結核是長期嚴重危害人類健康的慢性傳染病，一般來講，痰菌體外藥敏試驗全敏感的初治肺結核患者在規(guī)則化療下，痰菌能如期陰轉。但在實際工作中，仍有部分患者痰菌不能如期陰轉，導致化療失敗。本文對我院收治的初治肺結核患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討其未陰轉的可能影響因素，從而為臨床制定合理的個體化化療方案提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 2006年2月至2008年12月我院收治的初治涂陽肺結核患者298例，所有病例痰結核菌培養(yǎng)均為陽性，確診前均未進行過抗結核治療。其中男201例，女97例；年齡13～83歲，平均年齡42歲；繼發(fā)性肺結核291例(97.7%)，血行播散型7例(2.3%)。按規(guī)則化療2個月末痰菌陰轉情況分為未陰轉組，138例(46.3%)，痰結核菌培養(yǎng)陽性且藥物敏感試驗全敏感，包括利福平(R)、異煙肼(H)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)，但規(guī)則化療2個月末痰菌未陰轉；陰轉組，160例(53.7%)，規(guī)則化療2個月末痰菌陰轉。

1.2 治療 所有病例均使用世界銀行貸款中國結核病控制項目工作手冊中的標準化療方案：2H3R3Z3S3/4H3R3或2H3R3Z3E3/4H3R3給予治療，同時輔以護肝及相應的對癥治療。藥物劑量:異煙肼0.3g，每日1次口服；利福平0.6g，每日1次口服；吡嗪酰胺1.5g，每日1次口服；乙胺丁醇0.75g，每日1次口服；鏈霉素0.75g，每日1次肌內注射。

1.3 變量分析 根據(jù)既往單因素病例對照研究所獲得的結果，以及根據(jù)文獻資料分析的結果，最終選定以下10項指標作為logistic回歸分析的初篩指標。年齡(X1，＜40歲=1；40～60歲=2；＞60歲=3）、性別(X2，男=1，女=2)、肺部病變視野數(shù)（X3，肺野數(shù)為1=1；肺野數(shù)≥2=2）、是否有空洞(X4，無=0；有=1）、皮膚藥物性皮疹(X5，無=0；有 =1）、肝功能(X6，正常 =1；異常 =2）、結核菌素試驗(PPD)均徑(X7，＜20mm=1；≥20mm=2）、有否糖尿病(X8，無=0；有=1）、初診痰菌菌量(X9，痰涂片+=1；痰涂片≥++=2）、其他異常反應(X10，無=0；有=1)。

1.4 統(tǒng)計方法 統(tǒng)計軟件SPSS11.0進行數(shù)據(jù)處理與分析。單因素用單因素非條件Logistic回歸分析，將單因素分析中有統(tǒng)計意義(P＜0.05)的變量進行多因素非條件Logistic回歸分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響痰菌陰轉的單因素非條件Logistic回歸分析(表1)

表1 影響痰菌陰轉的單因素非條件Logistic回歸分析結果

表1顯示，未陰轉組在年齡、肺部病變視野數(shù)、是否有空洞、PPD均徑、是否合并糖尿病、初診痰菌菌量等6個因素方面均高于陰轉組，6個變量差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 多因素非條件Logistic回歸分析(表2)將上述單因素分析篩選出的6個因素，從中選擇5個因素，進行多因素分析。

表2 影響痰菌陰轉的多因素非條件Logistic回歸分析結果

表2顯示，年齡、肺部病變視野數(shù)、是否有空洞、初診痰菌菌量4項因素為影響痰菌轉陰的主要因素，兩組間的差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

目前，非耐藥性肺結核在規(guī)則化療過程中，患者痰菌難以陰轉的現(xiàn)象時有發(fā)生，由于其影響因素甚多，從而造成許多初診肺結核患者的治療效果不理想。如何應對此現(xiàn)象的發(fā)生，提高初治肺結核患者的治愈率已經(jīng)成為臨床上一大難題。本研究經(jīng)單因素及多因素分析，顯示年齡、肺部病變視野數(shù)、是否有空洞、初診痰菌菌量是影響肺結核患者痰菌涂片如期陰轉的可能危險因素。

隨著年齡的增長，人群自身免疫力下降、抵抗力差，機體功能退化，致使患者的病程延長，肺組織損害面積大，病灶吸收慢，從而導致痰菌難以陰轉[1]。本研究結果顯示，年齡越大，初治肺結核患者痰菌越難陰轉。

病灶范圍越大，細菌負荷量越大，受累的肺野數(shù)目越多，使疾病性質趨于復雜，從而使藥物到達病灶的濃度不一，造成初治肺結核患者痰菌難以轉陰[2]。本研究結果表明，具有2個及以上病灶肺野數(shù)的患者痰菌難以陰轉的程度是具有一個病灶肺野數(shù)患者的4.424倍，提示病灶肺野數(shù)是初治肺結核患者痰菌難以陰轉的危險因素。

肺部具有空洞的患者更容易感染肺結核，感染后結核桿菌可在空洞內迅速繁殖。空洞肺結核患者空洞結核桿菌一般數(shù)量為107～109，空洞內藥物濃度很難達到最低抑菌濃度。同時，空洞內的B、C群結核桿菌代謝低下，常呈休眠狀態(tài)，一般不易被抗菌藥物殺滅[3]。因此，空洞是影響療效的重要原因。本研究結果顯示，初治涂陽肺部有空洞患者2個月末痰菌陰轉率僅僅是肺部無空洞患者的22.60%，與上述研究結果一致。

初治結核病患者痰菌含量不同，陰轉率不同，痰菌含量增高，陰轉率降低[4]。本研究結果顯示，初治痰菌含量高的肺結核患者痰菌陰轉率僅為痰菌含量低患者的26.24%。

本研究單因素分析顯示PPD均徑是一個影響療效的因素，因其與感染結核菌的量有相關性，未進入多因素非條件Logistic回歸分析。雖然沒有進入多因素模型，但提示痰涂片檢查所提示菌量大的患者，耐藥突變率可能隨之升高[5]。

有研究表明，糖尿病患者的糖、脂肪、蛋白質等代謝障礙，致使患者的免疫力低下，同時結核病的慢性消耗致代謝紊亂，使二病并存治療的難度加大[6]，但本研究結果與上述研究結果不一致，原因有待進一步研究。

初治肺結核患者規(guī)則治療下痰菌難以轉陰的影響因素復雜，涉及社會、心理、生物以及患者自身等方方面面，僅憑少數(shù)的研究探討是遠遠不夠的。特別是診療方案的合理性直接關系到治療的效果，這必須建立在現(xiàn)有研究成果的科學論證、未知影響因素的不斷探索之上。因此，筆者認為今后應加大初治肺結核患者痰菌難以轉陰的影響因素的探討及論證，從而不斷完善治療方案，提高患者的治愈率。

[1]溫文沛，劉國標，王維勇，等.非耐藥肺結核規(guī)則化療下痰菌難陰轉的多因素分析[J].實用醫(yī)學雜志，2005，21（9）：916-917.

[2]嚴碧涯，端木宏謹.結核病學[M].北京:北京出版社，2003:315.

[3]王維勇，馬志明，何間紅，等.病變肺野數(shù)與肺部空洞對初治涂陽肺結核治療失敗的影響[J].實用醫(yī)學雜志，2007，23(12):1823-1824.

[4]冼翠平，陳小華，許卓衛(wèi)，等.影響初治菌陽肺結核患者強化期痰菌陰轉因素研究[J].中國防癆雜志，2008，30(1):7-10.

[5]劉國標，張麗好，何霞，等.廣州市初治涂陽肺結核患者治療2個月末痰涂片不陰轉原因探討[J].中國防癆雜志，2005，27（6):360-363.

[6]馮桂榮，張松旺.糖尿病合并肺結核96例診療分析[J].中國防癆雜志，2003，25(2):124-125.