忻 剛 陳國(guó)忠 安敏飛 (寧波市鄞州人民醫(yī)院 315040)

膿毒癥患者即使無(wú)糖尿病病史，在應(yīng)激情況下也常伴有高血糖和胰島素抵抗(IR)，胰島素強(qiáng)化治療可以糾正膿毒癥急性期和后續(xù)治療期間的高血糖，減少由此造成的并發(fā)癥和不良后果。本院對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的膿毒癥患者分別使用基因重組人胰島素與動(dòng)物胰島素進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 2008年4月至2009年3月，選擇本院收治膿毒癥患者54例，均符合膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)，且既往無(wú)明確糖尿病病史，治療前隨機(jī)血糖9.3～21.7mmol/L。其中男33例，女21例；年齡32～81歲。將患者分為治療組和對(duì)照組各27例，兩組的年齡、性別、體重指數(shù)、治療前隨機(jī)血糖及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分結(jié)果相似。

1.2 治療 治療組應(yīng)用基因重組人胰島素(江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))，對(duì)照組應(yīng)用動(dòng)物普通胰島素(通化東寶藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))。兩組均使用微量泵法靜脈輸注胰島素，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量，以控制隨機(jī)血糖達(dá)標(biāo)(3.9～6.1mmol/L)。比較兩組血糖控制滿意時(shí)所需時(shí)間、胰島素日用量及觀察低血糖反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

治療組治療期間發(fā)生低血糖3例次，對(duì)照組8例次。兩組胰島素日用量及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比較見(jiàn)表1。

表1 兩組胰島素日用量及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比較 (s)

表1 兩組胰島素日用量及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比較 (s)

組別 例數(shù) 胰島素日用量(U)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(h)治療組 27 38.5±6.6 10.8±1.3對(duì)照組 27 49.1±9.3 13.2±1.9 t，P 4.83，＜0.01 5.42，＜0.01

由表1可見(jiàn)，治療組的胰島素日用量低于對(duì)照組，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

危重患者應(yīng)激情況下高血糖和IR產(chǎn)生的原因主要是由于各種疾病突發(fā)強(qiáng)烈刺激，激活機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，致使代謝激素(兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素)分泌異常，發(fā)生IR[1]。高血糖是膿毒癥發(fā)生后體內(nèi)代謝紊亂的重要標(biāo)志，分解代謝活躍與急性期IR直接造成血糖升高。過(guò)度釋放的細(xì)胞因子與應(yīng)激激素介導(dǎo)了代謝失衡，與其對(duì)炎癥、免疫、凝血反應(yīng)的作用共同構(gòu)成膿毒癥的基本病理改變。闡明這一變化過(guò)程為臨床干預(yù)即積極胰島素強(qiáng)化治療使血糖控制在理想范圍內(nèi)提供了理論依據(jù)。

人胰島素是通過(guò)基因重組技術(shù)，利用酵母生產(chǎn)的生物合成人胰島素，與人體產(chǎn)生的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致并具有單組分純度，與常用的動(dòng)物胰島素——豬胰島素不同的是，其結(jié)構(gòu)β鏈上的第30位氨基酸是蘇氨酸，而豬胰島素此位置是丙氨酸。人胰島素純度高，所含雜質(zhì)和污染物極低，其抗原性小，較少誘發(fā)胰島素抗體的發(fā)生，亦較少產(chǎn)生胰島素抵抗，故其降糖效果優(yōu)于動(dòng)物胰島素。本文結(jié)果表明，治療組日平均人胰島素用量比對(duì)照組的動(dòng)物胰島素用量低，血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間比動(dòng)物胰島素組短，這些結(jié)果與龐媛尹[2]報(bào)道中的發(fā)現(xiàn)一致。

低血糖反應(yīng)是胰島素強(qiáng)化治療中的常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅能加重病情，甚至還可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。在使用人胰島素治療過(guò)程中，低血糖反應(yīng)發(fā)生次數(shù)明顯較用動(dòng)物胰島素少。這可能與動(dòng)物胰島素所含雜質(zhì)較多，進(jìn)而所產(chǎn)生的胰島素抗體也較多，而胰島素抗體將首先捕獲所注射的胰島素，由此降低了它的生物活性，并且隨后從抗原-抗體復(fù)合物中將胰島素再釋放出來(lái)，使較多的胰島素被利用導(dǎo)致低血糖反應(yīng)發(fā)生有關(guān)。同時(shí)，人胰島素用量的減少亦是低血糖發(fā)生次數(shù)減少的原因之一。

綜上所述，我們認(rèn)為在對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療過(guò)程中，選用基因重組人胰島素將帶來(lái)更好的療效。

[1]湛劍飛，馬雅玲，丁萍，等.急性腦梗死患者血漿內(nèi)皮素胰島激素水平及與中醫(yī)證候量值的關(guān)系研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2002，9(2):108-110.

[2]龐媛尹.人胰島素和動(dòng)物胰島素治療糖尿病的對(duì)比觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，17(4):676-677.