張催蘭

(廣西柳江縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣西 柳江 545100 E-mail:zclzcl2006@yahoo.com.cn)

近年來子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis,EM)的發(fā)病率呈明顯上升趨勢,多見于30～40歲的育齡婦女,約50%～70%的的子宮內(nèi)膜異位癥侵犯一側(cè)或雙側(cè)卵巢而形成卵巢巧克力囊腫[1],該病易隨月經(jīng)周期反復出血、囊腫不斷增大,導致腹壁炎癥和組織纖維化閉合,造成卵巢與周圍組織粘連不活動而繼發(fā)不孕。傳統(tǒng)的治療方法包括藥物治療和開腹手術(shù),單純藥物治療不能有效縮小囊腫且在停藥后容易復發(fā),而開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大、痛苦多,目前隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在婦產(chǎn)科的廣泛應用,該法已逐漸發(fā)展成為治療EM的重要手段。我院2005年7月～2009年11月采用腹腔鏡手術(shù)治療48例卵巢巧克力囊腫患者,取得滿意效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2005年7月～2009年11月收治經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的卵巢巧克力囊腫患者48例作為腹腔鏡組,年齡21～42歲,平均31.8歲,其中已婚41例,未婚7例;不孕10例;未育18例。伴有不同程度痛經(jīng)25例,月經(jīng)紊亂13例,13例CA125檢查略高于正常。術(shù)前超聲檢查顯示囊腫直徑大小3.8～10.5cm,平均5.2cm。另選擇同期開腹手術(shù)治療的卵巢巧克力囊腫患者45例作為開腹組。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、病情等比較差異無顯著性(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準備腹腔鏡手術(shù)同傳統(tǒng)開腹術(shù)。行氣管插管靜脈復合全身麻醉,患者取膀胱截石位。采取常規(guī)三孔法,先做1.0～2.0cm臍孔切口,以10mm Trocar穿刺進腹插入腹腔鏡,充二氧化碳氣體建立人工氣腹,維持壓力為1.73～1.87kPa,再以兩側(cè)下腹相當于麥氏點水平處做第二、三穿刺孔,分別置10mm和5mm Trocar。全面探查腹腔出血、盆腔粘連等情況。推開腸管后分離周圍粘連,患側(cè)卵巢表面用單極電凝鉤切或剪刀剪開卵巢上皮組織并鈍性擴大切口,分離卵巢與囊腫,如巧克力囊腫過大時可先穿刺吸盡囊內(nèi)液后再剝離囊壁,分離過程中若有血管粘連致密,則雙極電凝后給予剪斷,并以鈍、銳性結(jié)合的方式分離充分暴露囊腫。囊腫與卵巢多粘連較為致密,分離過程中大多發(fā)生破裂,此時可將吸引器自破口放入囊腔內(nèi)吸盡囊液,用生理鹽水沖洗干凈,以抓鉗準確夾持囊壁和卵巢皮質(zhì),兩鉗往相反方向緩慢牽拉將囊壁完整剝除,將囊壁放入標本袋中取出,修剪殘余卵巢皮質(zhì),單極或雙極電凝剝離面的出血點。如巧克力囊腫較大且粘連嚴重,估計卵巢功能受損較嚴重者,探查對側(cè)卵巢正常后可考慮行單側(cè)附件切除。盆腔內(nèi)小片狀或點狀淺表子宮內(nèi)膜異位病灶以雙極電凝電灼破壞,合并不孕患者同時行輸卵管美藍通液、輸卵管造口或?qū)m腔鏡下輸卵管插管通液。用溫熱生理鹽水沖洗卵巢創(chuàng)面及盆腔,檢查無出血后手術(shù)結(jié)束,視患者具體情況放置腹腔引流條,術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5天預防感染。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析,計量資料用(±s)表示,采用 t檢驗;計數(shù)資料行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期主要臨床指標比較 兩組患者均順利完成卵巢巧克力囊腫剝除術(shù),術(shù)后均無感染、出血等并發(fā)癥。腹腔鏡組48例無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。兩組手術(shù)時間比較差異無顯著性(P＞0.05);而在術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間方面比較差異有顯著性(P＜0.05),腹腔鏡組明顯少于或短于開腹組,見表1。

表 1 兩組圍手術(shù)期主要臨床指標比較 (±s)

表 1 兩組圍手術(shù)期主要臨床指標比較 (±s)

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后肛門排氣時間(h)住院時間(d)腹腔鏡組 78.4±16.5 46.5±26.9 23.4±5.2 5.6±2.7開腹組 81.6±19.3 153.7±60.1 47.8±12.3 8.8±3.5 t 1.05 23.18 12.55 7.17 P 0.206 0.000 0.000 0.014

2.2 術(shù)后情況 兩組病例均隨訪6～24個月,腹腔鏡組術(shù)后痛經(jīng)消失或緩解45例,緩解率為93.08%;對照組痛經(jīng)消失或緩解35例,緩解率為77.78%,兩組比較差異有顯著性(χ2=4.93,P=0.026)。腹腔鏡組術(shù)后復發(fā)3例,復發(fā)率為6.25%;開腹組復發(fā)9例,復發(fā)率為20.00%,兩組比較差異有顯著性(χ2=3.91,P=0.048)。腹腔鏡組合并不孕患者術(shù)后5例妊娠,開腹組合并不孕患者術(shù)后無一例妊娠。

3 討論

卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥中最為常見的激素依賴性疾病,多發(fā)于年輕女性,可累及雙側(cè)卵巢,手術(shù)或藥物治療后容易復發(fā)是該病的一大特點。目前治療卵巢巧克力囊腫首選腹腔鏡手術(shù),且此手術(shù)適宜于絕大多數(shù)患者的囊腫剝離。陳雪梅等[2]報道巧克力囊腫腹腔鏡術(shù)后隨訪 2年,復發(fā)率為19.51%,其中輕度患者復發(fā)率為14.94%,明顯低于重度患者的30.56%(P＜0.05)。本組結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)組痛經(jīng)癥狀緩解率明顯高于開腹組,而復發(fā)率明顯低于開腹組,提示腹腔鏡手術(shù)療效更佳,可能是由于人工氣腹后某些隱匿性病損更容易顯露,結(jié)合腹腔鏡的顯微放大作用,有利于發(fā)現(xiàn)細微的內(nèi)膜異位病灶并徹底清除,從而提高術(shù)后癥狀的緩解率及降低復發(fā)率[3]。本研究腹腔鏡組在出血量、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間均明顯短于開腹組,與康健萍等[4]報道一致。說明腹腔鏡手術(shù)是一種微侵襲、小創(chuàng)傷、早期恢復的術(shù)式,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡在密閉的腹腔內(nèi)進行,避免腹腔臟器的暴露及紗布等損傷組織,減少術(shù)后粘連,有效提高術(shù)后的受孕率。

卵巢巧克力囊腫由于卵巢皮質(zhì)受損多與闊韌帶、側(cè)壁子宮或輸卵管粘連緊密,腹腔鏡手術(shù)時應先分離周圍粘連,使卵巢恢復至正常解剖位置,以避免傷及輸尿管。注意區(qū)分囊壁與卵巢正常組織間隙間的界面,防止囊腫剝離時損傷出血及術(shù)后復發(fā),同時盡量減少卵巢創(chuàng)面的電凝時間,以免長時間盲目電凝造成的卵巢組織損傷而影響卵巢功能。梁軍等[5]研究發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫電凝止血術(shù)后及術(shù)后6個月卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)明顯高于術(shù)前,而B超探測竇狀卵泡(FO)數(shù)顯著降低(P＜0.01),提示電凝止血易導致卵巢儲備功能降低,應給予關(guān)注。對于囊腫直徑5cm以上粘連嚴重者應先行囊腫穿刺,吸盡囊液后再剝除囊壁,剝離組織放入標本袋取出,預防醫(yī)原性腹腔和切口種植,發(fā)現(xiàn)囊壁有高度可疑物時應及時送病檢。對于無生育要求、多發(fā)囊腫或囊腫過大且卵巢破壞、粘連嚴重者,為防止傷及輸卵管或腸管,在對側(cè)卵巢功能基本正常的情況下可行腹腔鏡下單側(cè)卵巢切除術(shù)。合并有不孕的卵巢巧克力囊腫患者應同時行輸卵管通液術(shù),必要時行輸卵管造口或?qū)m腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)。術(shù)后大量生理鹽水沖洗盆腹腔,避免腹腔殘留而引起復發(fā),并根據(jù)具體情況放置腹腔引流管。

目前,“微創(chuàng)”理念已為患者和術(shù)者所推崇,并廣泛應用于婦產(chǎn)科各種手術(shù)。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復快、復發(fā)率低、痛苦小等優(yōu)點,在熟練掌握適應證的前提下可作為卵巢巧克力囊腫的首選治療方法,相信隨著腔鏡器械的改進及手術(shù)技術(shù)的不斷提高,該手術(shù)將得到越來越普遍推廣。

[1] 鐘榮鐘,彭耀金.卵巢巧克力囊腫腹腔鏡結(jié)合中藥治療的療效觀察[J].現(xiàn)代生物學進展,2010,10(10):1902-1907.

[2] 陳雪梅,全曉廣,馮虹.腹腔鏡下剝除卵巢巧克力囊腫后復發(fā)因素的分析[J].廣東醫(yī)學院學報,2009,27(4):399-400.

[3] 周留林,陳友國.80例卵巢巧克力囊腫腹腔鏡手術(shù)治療的臨床分析[J].蘇州大學學報:醫(yī)學版,2008,28(4):680-681.

[4] 康健萍,閻紅梅.腹腔鏡手術(shù)治療卵巢巧克力囊腫56例分析[J].醫(yī)學理論與實踐,2007,20(5):572-573.

[5] 梁軍,張順倉,楊繼,等.腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)中電凝止血法對卵巢功能的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(12):1317.