■ 鄒鹿鳴 鮑 勇 單 炯 周 斌

由于我國兒科醫(yī)生面對的高醫(yī)療風險、高負荷工作和與之不相適應的勞動報酬等原因，致使近年來兒科醫(yī)生數(shù)量增加緩慢，15年內(nèi)僅增加了5000人，兒科醫(yī)生缺口逾20萬人。兒科醫(yī)院僅占醫(yī)院總數(shù)的0.52%，兒童醫(yī)療機構(gòu)短缺。當前形勢下要著力培養(yǎng)高質(zhì)量的兒科醫(yī)師，主要發(fā)展方向應該是完善住院醫(yī)師培養(yǎng)制度。2010年《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法（試行）》的出臺，是上海在培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)師隊伍的進展和突破，也為兒科醫(yī)生培訓制度和體系的完善提供了契機。

住院醫(yī)師培訓教師是住院醫(yī)師職業(yè)生涯的領(lǐng)路人，是培訓質(zhì)量提升的關(guān)鍵，加強師資隊伍建設(shè)是培訓質(zhì)量的保證。培訓教師同時還具有兒科醫(yī)師的身份，對教學師資的整體水平有著更高的要求。

1 對象與方法

1.1 研究對象

上海市4所兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)院的培訓學員、醫(yī)院管理人員和上級醫(yī)師。

1.2 研究方法

1.2.1 現(xiàn)況研究。使用自行編制的問卷對參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員、醫(yī)院管理人員和上級醫(yī)師進行調(diào)查。

1.2.2 深度訪談。對負責住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理人員進行訪談，對兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資建設(shè)中需要解決的問題以及可行的方案等進行咨詢。

1.2.3 統(tǒng)計學方法。問卷調(diào)查所得數(shù)據(jù)用Excel2003建庫錄入，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對不同調(diào)查對象有關(guān)指標數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計推斷。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

調(diào)查共發(fā)放問卷140份，實際回收問卷134份，回收率為95.7%，其中有效問卷132份，有效率為98.5%。4所醫(yī)院均為三級醫(yī)院，其中綜合性醫(yī)院1所，兒科?？漆t(yī)院3所。132名被調(diào)查者中住院醫(yī)師培訓學員74人（56.1%），管理人員及上級醫(yī)師58人（43.9%）。被調(diào)查的住院醫(yī)師培訓學員占2010年招錄的兒科住院醫(yī)師的71.8%。被調(diào)查者基本情況見表1。

參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員帶教工作的37人中，博士11人（29.7%），碩士14人（37.8%），本科12人（32.4%）；正高級職稱6人（16.2%），副高級17人（45.9%），中級和初級分別為13人（35.1%）和1人（2.7%）。

2.2 對上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的基本認識

對于醫(yī)學院校畢業(yè)生在從事醫(yī)療工作以前是否有必要經(jīng)過住院醫(yī)師培訓的問題，118人（89.4%）認為有必要，不同調(diào)查對象對該問題認識的差異有統(tǒng)計學意義，見表 2。

就當前形勢下實施上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度必要與否的問題，109人（82.6%）認為有必要，不同調(diào)查對象對該問題認識見表 3。

在上級醫(yī)師和管理人員中，大專及其以下學歷的被調(diào)查者中僅50.0%認為當前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度有必要實施，而博士研究生學歷者一致認為有必要。從“大專及其以下”學歷組到“博士研究生”學歷組4個組別經(jīng)趨勢χ2檢驗后得知，住院醫(yī)師培訓制度的認可率隨被訪者學歷增高而升高(χ=4.369，P=0.036)。從事臨床工作者認為有必要開展培訓的為28人，占臨床工作人員的100%；管理人員中認為有必要的16人，占88.9%；具有臨床和管理工作雙重身份的有11人，占91.7%（χ2=6.157，P=0.040）。

對衡量培訓醫(yī)院水平高低應包含的內(nèi)容，經(jīng)過調(diào)查按照重要程度排序，居于首位的是師資隊伍及承擔的教學任務(wù)，有125人選擇，占總選擇次數(shù)的23.67%，總調(diào)查人數(shù)的94.70%；其次為醫(yī)院規(guī)模及等級和學科建設(shè)及技術(shù)水平。見表 4。

2.3 對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資的評價

從學歷結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)、專業(yè)技術(shù)水平和教學意識四方面對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資進行評價，采用5級評分，得分越高，滿意度越好，結(jié)果見表 5。住院醫(yī)師培訓學員評價低于管理人員及上級醫(yī)師的有學歷結(jié)構(gòu)（P＜0.01），職稱結(jié)構(gòu)和教學意識（P＜0.05），對專業(yè)技術(shù)水平評價的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

不同學歷層次的住院醫(yī)師培訓學員在師資隊伍職稱結(jié)構(gòu)和教學意識評價的差異有統(tǒng)計學意義，見表 6。根據(jù)LSD法，在職稱結(jié)構(gòu)評價方面，大學本科組低于碩士研究生組（P=0.017），大學本科組低于博士研究生組（P=0.010）；教學意識評價方面，大學本科組低于博士研究生組（P=0.009）。

在提高帶教老師教學積極性方式的調(diào)查中，66人認為可通過教學評估對優(yōu)秀者進行獎勵，占總選擇次數(shù)的36.87%；62人認為應將帶教經(jīng)歷與職稱晉升掛鉤，占總選擇次數(shù)的34.64%；51人認為應進一步提高教師工資待遇，占總選擇次數(shù)的28.49%。

37名承擔住院醫(yī)師帶教工作的被調(diào)查者均表示曾經(jīng)參加過各級各類培訓，其中12人參加過上海市統(tǒng)一培訓，15人參加過高等醫(yī)學院校層面培訓，17人參加過醫(yī)院內(nèi)部培訓，19人參加過各?？婆嘤枴δ壳案鱾€層面的師資培訓重要性調(diào)查情況見表 7。

表1 調(diào)查對象基本情況

表3 不同調(diào)查對象對實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度必要性認識的比較

表4 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)院評估內(nèi)容重要程度認識情況

表5 不同調(diào)查對象對規(guī)范化培訓教學師資評價的比較（）

表5 不同調(diào)查對象對規(guī)范化培訓教學師資評價的比較（）

調(diào)查對象 學歷結(jié)構(gòu) 職稱結(jié)構(gòu) 專業(yè)技術(shù)水平 教學意識住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員 4.24±0.658 4.20±0.702 4.31±0.661 3.93±0.800上級醫(yī)師及管理人員 4.53±0.569 4.48±0.599 4.41±0.563 4.26±0.664 t值 -2.676 -2.424 -0.948 -2.503 P 0.008 0.017 0.345 0.014

表6 不同學歷層次的住院醫(yī)師培訓學員對培訓師資評價的比較（）

表6 不同學歷層次的住院醫(yī)師培訓學員對培訓師資評價的比較（）

調(diào)查對象 職稱結(jié)構(gòu) 教學意識大學本科 3.86±0.640 3.59±0.590碩士研究生 4.30±0.687 4.00±0.847博士研究生 4.50±0.674 4.33±0.778 F值 4.404 3.955 P 0.016 0.024

表7 對目前各種住院醫(yī)師師資培訓重要程度的認識情況

3 結(jié)論與建議

在開展住院醫(yī)師培訓和實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的必要性方面，上級醫(yī)師和管理人員的認可程度要高于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員，且認可程度隨著學歷的提高而上升，從事臨床工作的認可度高于從事管理工作，可見經(jīng)過多年的臨床工作實踐，臨床教師對住院醫(yī)師培訓必要性認識水平較高，但對規(guī)范化培訓制度仍存在否定或不明確的態(tài)度。調(diào)查還顯示師資隊伍及承擔教學任務(wù)的情況是衡量培訓醫(yī)院綜合水平的重要指標，高素質(zhì)、高水平的師資隊伍是提高培訓質(zhì)量的根本保障。

住院醫(yī)師對師資隊伍的評價在學歷結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)和教學意識三方面低于教職工自身的評價。學歷層次較低的住院醫(yī)師對職稱結(jié)構(gòu)和教學意識的評價結(jié)果低于高學歷者。本次調(diào)查的均為三級醫(yī)院，醫(yī)師醫(yī)療科研工作繁重，不同程度地存在教師隊伍積極性不夠，教學意識不強的情況，從而影響住院醫(yī)師培訓水平。

各類機構(gòu)組織開展不同層面的師資培訓，調(diào)查對象認為上海市統(tǒng)一培訓對規(guī)范化培訓具有比較重要的作用，但實際僅有32.4%的教師參加過全市統(tǒng)一培訓。

3.1 重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，推動兒科學發(fā)展

目前我國兒科醫(yī)生數(shù)量少，要大力培養(yǎng)與培訓兒科醫(yī)生等急需緊缺專門人才，合理擴大急需緊缺專門人才的醫(yī)學教育規(guī)模[1]。建立兒科住院醫(yī)師培養(yǎng)規(guī)范是培養(yǎng)兒科醫(yī)師的重要基礎(chǔ)性舉措[2]，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的推出，有望逐步解決醫(yī)療資源不足，教學管理不完善的現(xiàn)狀。但由于培訓制度實施時間不長，在部分細則方面還不夠成熟，導致部分醫(yī)師認識不全面。要站在對醫(yī)學人才需要的戰(zhàn)略高度，理解并重視培訓工作，并積極引導住院醫(yī)師認識到社會化、規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓制度不僅是其自身發(fā)展的需要，也是從根本上推動兒科學發(fā)展的重要舉措。

3.2 規(guī)范師資準入標準，加強人才梯隊建設(shè)

目前缺乏上海市統(tǒng)一的指導教師師資認證標準，沒有嚴格的評價和持證上崗制度，容易造成對學員教學水平不一，培訓質(zhì)量要求不嚴的結(jié)果，醫(yī)學教育專家和臨床醫(yī)學專家擔心因此培訓質(zhì)量達不到標準[3]。要在師資隊伍的選拔上統(tǒng)一標準，優(yōu)化教師隊伍結(jié)構(gòu)，用發(fā)展的眼光看待師資培訓工作，建立年齡、學歷、職稱等準入標準。通過師資隊伍梯隊建設(shè)，培養(yǎng)一批碩博士學歷為主的，具有扎實理論基礎(chǔ)和專業(yè)能力的中青年骨干教師，并增加高級職稱帶教老師的比例，提高師資隊伍整體水平。

3.3 完善激勵機制，營造積極的教學氛圍

來自臨床一線的教師，為確保醫(yī)療質(zhì)量安全和科研成果產(chǎn)出，很難在教學方面投入大量時間和精力，主動教學的積極性不高，對教學質(zhì)量構(gòu)成影響[4]。培訓醫(yī)院可實行將帶教經(jīng)歷與職稱晉升掛鉤、提高帶教醫(yī)師收入待遇、通過教學評估獎勵優(yōu)秀教師等多種形式落實激勵措施，強化帶教和管理意識，營造教師專心教學、致力提高教學質(zhì)量的良好環(huán)境，激發(fā)教師教書育人的積極性。有條件的醫(yī)院可以為培訓對象配備固定的培訓指導教師，建立導師制培訓模式，學員學習成果可直接反映教師帶教情況。由于本科畢業(yè)生臨床和科研基礎(chǔ)較薄弱，在三級醫(yī)院中缺乏競爭力，且參與培訓的時間較長，二次就業(yè)的壓力較研究生高，教師要有意識地對本科生畢業(yè)學員進行教學引導，把握好最佳時機，合理地安排教學活動，著重培養(yǎng)學員的適應能力和學習能力。

3.4 加強統(tǒng)一培訓，明確培訓目標和要求

住院醫(yī)師培訓指導教師是影響培訓質(zhì)量的重要因素之一[5]，帶教的規(guī)范化是住院醫(yī)師培訓規(guī)范化的前提，對帶教師資的培訓要常抓不懈。各類不同級別、有各自針對性的培訓可以為教師提升教學理念、豐富教學方法、增強教學能力。政府要聯(lián)合相關(guān)部門對新上崗的教師進行統(tǒng)一培訓，明確規(guī)范化培訓目標和具體要求。醫(yī)院成立各自的專家督導組開展理論授課、實踐教學培訓，提高師資隊伍的教學能力。開展各?？婆嘤?，感受濃厚的學術(shù)氛圍，掌握本專業(yè)的新進展，鞏固專業(yè)能力。各高等醫(yī)學院校應定期匯總各附屬醫(yī)院和教學醫(yī)院的教學信息，增強各醫(yī)院間教師的溝通，及時反饋和總結(jié)，分享住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的經(jīng)驗與心得。

[1]衛(wèi)生部人事司.醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃(2011-2020年)[R]. 2011.

[2]李彩鳳.加強兒科住院醫(yī)師培訓提高整體醫(yī)療水平[J].臨床兒科雜志,2010,28(12):1207-1208.

[3]中國醫(yī)師協(xié)會.衛(wèi)生部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓調(diào)研工作報告[R].2011.

[4]李紅,王琳,李培杰.社會化住院醫(yī)師培訓的實踐體會[J].中國誤診學雜志, 2008,8(35): 8649-8650.

[5]朱濱海,沈歷宗,王哲,等.住院醫(yī)師培訓質(zhì)量保證體系基本框架初探[J].中國醫(yī)院,2009,13(11):65-67.