■ 閻惠中

中國醫(yī)院質量之路是我近30年關注的課題，患者最想要什么樣的質量，什么樣的質量管理最有效，是探索的主要內容。在不斷學習思考的基礎上，寫了幾本專著與百余篇文章?？v觀我國的醫(yī)院質量管理，盡管在很多方面取得了很多成績，但缺乏整體構思，許多動作像是應急舉措，不利于醫(yī)改的推行，不利于質量的持續(xù)改進。對目前階段的醫(yī)院質量管理，我提出如下看法：向患者提供最想要的質量，從構建質量檢查評價體系走向構建質量管理體系，是總的指導思想與工作總綱。希望對此進行交流與討論。

1 在學習—實踐—思考—寫作探索中，質量之路日益清晰起來

改革開放之初，筆者接觸到現(xiàn)代質量管理。過去，因為有醫(yī)生與科主任的經(jīng)歷，把病治好與千萬不能出事深深銘記在心，但不懂什么是質量管理，更不懂現(xiàn)代質量管理。1980年，在全國第一屆醫(yī)院管理學術會議上，拜讀了天津馬駿教授的《醫(yī)院質量管理》。經(jīng)過認真學習，次年寫了《加強醫(yī)院全面質量管理》一文，在全軍醫(yī)院管理學術會議上宣讀。當時，我國醫(yī)院處于現(xiàn)代質量管理起步時期，天津市與部隊的一些醫(yī)院，尤其沈陽部隊醫(yī)院的標準化管理，起了引路作用。在學習中了解到，現(xiàn)代質量管理發(fā)源于制造業(yè)，理論與經(jīng)驗集中在發(fā)達國家。于是，系統(tǒng)研讀美國朱蘭、戴明與日本石川馨的質量管理名著，訪問了我國質協(xié)的幾位專家，看了幾家工廠的管理，并在醫(yī)院試用控制圖。不久，在中國質協(xié)年會上宣讀了《選控圖在醫(yī)院的應用》，很多工廠的與會者感到驚奇：醫(yī)院也在搞現(xiàn)代質量管理！通過讀書、寫作與參加會議，有了一種入門的感覺，但學而后知不足。質量管理只是醫(yī)院管理的一部分，科學管理原理是通用的理論基礎。于是，又系統(tǒng)自學泰羅、法約爾、西蒙、孔茨的著作，將學習心得寫成《醫(yī)院管理基礎理論入門》，中國醫(yī)院管理雜志社推薦黑龍江教育出版社出版[1]。雜志社熱情幫助我發(fā)表文章，還把《醫(yī)院醫(yī)療質量的檢查與控制（附控制圖）》作為刊授教材印發(fā)。從質量管理到科學管理，系統(tǒng)的學習為探索打下了理論基礎。由于寫了一些東西，有了一些影響，開始應邀去醫(yī)院講學，擔任全軍醫(yī)院管理學會的職務后，更是接連不斷地辦班。這是難得的調研與交流的機會，有了更多發(fā)現(xiàn)，催人思考。我感覺到醫(yī)院對質量的熱情，收集到許多寶貴經(jīng)驗，也開始察覺到追求創(chuàng)收帶來的負面影響，聽到了醫(yī)德滑坡與質量滑坡的議論。

20世紀90年代，醫(yī)院走進了市場，市場機制為質量注入了活力，也侵蝕著多年來形成的純樸的質量意識。我去過農村醫(yī)療隊，同情窮苦患者，對質量問題比較敏感。經(jīng)過觀察與思考，于1991年寫成了《新時期醫(yī)院質量管理》，自己設計封面，當中一顆紅心，紅十字像天平架，一邊是Q（質量），另一邊是￥（金錢），試圖揭示醫(yī)院質量關系中的核心矛盾[2]。醫(yī)院質量管理的難度逐步加大，希望提供更有效的管理理論與方法。適逢其時，天津市譯出了ISO/DIS9004-2，馬駿教授與我等幾人在杭州市辦班為國際標準釋義，“構建質量管理體系”作為一個新概念進入醫(yī)院。這時，醫(yī)院等級評審開始了，推動了醫(yī)院質量管理，文章與專著多了起來。質量實踐是基礎，但理論具有特殊意義，實踐是分散的，隨時間而流逝，但文章與著作留存下來，供更多的人在更長時間內學習與探索。由于多數(shù)醫(yī)院尚未走上科學管理軌道，全面質量管理教育處于掃盲階段，很多文章雖有新意，但對現(xiàn)代質量管理的理解比較淺，結合實際不緊密，技術性強，思想性弱，即使人民衛(wèi)生出版社的名著，也存在明顯錯誤[3]?，F(xiàn)實的情況結合世界的質量形勢，推動我深入思考。發(fā)達國家的質量管理不斷進步，但尚不完美，普遍推行的網(wǎng)購，說明商品具有質量信譽，少數(shù)公司接近于零缺陷（6西格瑪質量水平），往返的航天飛行，質量保證體系的可靠性令人嘆服；但不時仍有名牌商品被廠家召回，美國GE與日本豐田也陷入質量危機。我國經(jīng)濟快速發(fā)展，醫(yī)院也快速發(fā)展，質量有進步，但與盛世并不諧調。質量是真善美的事業(yè)，需要提高人的素質，培育質量文化，質量之路曲折漫長。進入新世紀，被聘某管理學院外培部EMBA班講質量管理，我清理了多年的思想，根據(jù)講稿寫成《中國特色醫(yī)院質量之路》，分五個單元（基本原理、基本現(xiàn)狀、完善QC—SQC、逐步構建質量管理體系、再造流程持續(xù)改進）共十講在中國衛(wèi)生質量管理雜志連載，并印成小冊子[4]。我的寫作思路起了變化，過去盡量寫多一些，寫新一些，現(xiàn)在則努力寫更實用的東西。院長與科主任們太忙了，應該用簡明的語言交流，共同探討目前階段醫(yī)院質量管理的指導思想與工作總綱。

2 “安全、有效、方便、價廉”是質量目標，“價廉”是患者當前最想要的質量

黨和政府為醫(yī)療服務制訂了“安全、有效、方便、價廉”的質量目標，這些都是患者所期盼的質量，不過，當前患者最想要的又是什么呢？顧客對商品質量的要求，有一個演變過程。在農耕時代與市場經(jīng)濟早期，生產者主導質量，符合技術標準就是合格產品。隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，商品豐富起來，判斷質量的主導權向顧客轉移，朱蘭的定義是：質量即適用性。經(jīng)濟越發(fā)展，質量要求越高，成本上升，價格升高，商品的經(jīng)濟性與可及性成為質量的門檻，買不起，質量感受等于零。質量不是越高越好，提供不同檔次的質量，是對各種顧客群體的尊重。醫(yī)療質量一向醫(yī)生說了算，作為福利，享受者也沒有多少話語權。但這些年醫(yī)療費用步步升高，自費醫(yī)療實際上成為一種高消費，患者的質量話語權隨之升高。醫(yī)院總說滿意度很高很高，但醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事件揭示出質量真相，有的醫(yī)院聘警察為副院長，看病貴成為一個社會問題。“安全有效”肯定是第一位的，“方便”就醫(yī)也很重要，但“價廉”已成為患者能否進入公立醫(yī)院的門檻，押金用完被迫出院帶走的是無奈下的憤慨。最大的人性化是讓患者看得起病，什么微笑呀、溫馨呀，窮苦患者顧不上享受，要的是良心質量。

醫(yī)院不能認真履行“價廉”的質量目標，在于踐行著“三個過度”（過度擴張、過度醫(yī)療、過度特需）的經(jīng)營路線。生存是第一位的，醫(yī)院首先想到自身的生存發(fā)展，可以理解，但應兼顧患者的利益。我連續(xù)發(fā)表了《醫(yī)院管理年要向看病貴聚焦》、《我們還有公立醫(yī)院嗎》、《大醫(yī)院在過度擴張》等一系列論文，近期又寫了《醫(yī)院的“三個過度”：醫(yī)改必須破解的連環(huán)節(jié)》，論述“三個過度”與看病貴的關系、“三個過度”之間的關系以及與醫(yī)改的關系[5]。只要仍在過度擴張，就不可能做到價廉；只要仍在過度醫(yī)療，醫(yī)療費用就降不下來；只要繼續(xù)過度特需，富人更多地享受優(yōu)質服務，基本群眾的質量評價就不會滿意。報刊上很多文章回避“三個過度”這個概念，只講“降低醫(yī)療費用”，不問為什么降不下來。我們一向重視意識形態(tài)和思想工作，但有時又讓技術觀點與經(jīng)濟觀點占了上風。抓質量要抓全面的質量，更要抓患者最想要的質量，緩解看病貴必須認真對待“三個過度”，否則，醫(yī)改將付出代價。在這方面，ISO9000幫不了我們。國際標準提出了“以顧客為關注焦點”，但沒有指出質量中的利益沖突，在質量管理的指導思想方面，在正確處理道德關系與利益關系方面，我們應該對世界有所貢獻，在學習中力求有所創(chuàng)新。通過醫(yī)改，公立醫(yī)院低收費，可能出現(xiàn)低效率，這是下一步要解決的世界性難題。在相當長的時間內，醫(yī)院不是質量的天堂，醫(yī)患將在煉獄中經(jīng)受磨難。

3 構建質量檢查評價體系是改進質量管理的當前任務

鑒于醫(yī)院目前的質量狀況，加強監(jiān)督檢查十分重要。我國醫(yī)院尚處于質量檢控階段，但系統(tǒng)研究不夠。醫(yī)院管理年與質量萬里行的檢查針對性強，但正在出現(xiàn)這種局面，上面查什么，下面就準備什么，缺少總體方案，許多檢查“過猶不及”。經(jīng)過ISO9000認證的醫(yī)院，對質量檢查也缺少慎密構思，沒有達到疏密有致。所以，當前應集中力量構建與完善質量檢查評價體系。

建立完善的質量標準體系，是實施質量檢控的前提。質量檢查的目的，是衡量判斷產品及服務與標準符合的程度，把質量差距與質量問題找出來，把問題原因查出來，把成功的經(jīng)驗總結出來，把解決問題的思路找出來，把質量失職的人員查出來，把優(yōu)質員工評出來。標準制度是醫(yī)院質量檢查的依據(jù)?！鞍踩?、有效、方便、價廉”是最全面的標準，當前要以“價廉”為焦點構思檢查，深挖過度醫(yī)療，才能落實合理用藥與合理檢查?，F(xiàn)在醫(yī)院進入了管理標準的更新?lián)Q代期，要緊跟新技術發(fā)展，為了患者的利益，對技術準入標準、高新技術管理標準與一系列質量評價標準應給予特別關注。

質量檢查評價的主體有三方：第一方是醫(yī)院自我檢查，第二方是患者在質量體驗中形成的檢查，第三方是政府主管部門及各種非政府機構對醫(yī)院的評審、認證與檢查督導。醫(yī)院內檢查在員工自查的基礎上，形成醫(yī)院與科室兩級質控，縱檢（自上而下的檢查）、互檢（橫向的檢查）、專檢與自檢形成四檢制，構成檢控網(wǎng)絡。專檢由幾個特殊部門執(zhí)行，統(tǒng)計室查指標，病案室查病歷，感染管理科查院內感染，藥檢室查藥品質量，設備檢修室查儀器設備，收費處查不合理收費，審計科與紀檢部門查違法違紀事件。醫(yī)院應把投訴視為第二方檢查，幫助監(jiān)督一線人員?；痉鲜聦嵉耐对V越多越好，處理好投訴，最終會減少投訴。非政府的第三方認證與評價，應得到更大的發(fā)展，由第三方評鑒服務滿意度，可信度高。

質量檢查是對質量產生全過程的檢查。根據(jù)質量三層次結構理論進行有序的全面檢查：服務前，查條件；服務中，查缺陷；服務后，查滿意。要全面思考：查什么，為什么查，誰來查，怎么查，查完了怎么辦。把整個檢查活動連貫起來形成工作流程：制定質量標準—制定檢查方案—建立檢查組織—實施檢查評價—進行檢查后處理。

為了提高質量檢查的效率，應該在質量檢查體系內構建系列化的醫(yī)療基本質控平臺。質控平臺依靠醫(yī)院的數(shù)字化條件，為質控操作創(chuàng)造有效的條件與途徑，在線提供質控數(shù)據(jù)資料。質量檢控針對醫(yī)院服務的主體過程，粗分為門急診與住院兩大塊，其中又細分為許多?？婆c部門，都應建立起質控平臺。病種、病例與病歷是醫(yī)療的三大質控平臺。病種是醫(yī)療技術質量單元，根本任務是貫徹病種診療常規(guī)，實施循證醫(yī)療，評價診療效果。病種在質控中具有特殊意義，主管部門可用于評價醫(yī)院，醫(yī)院可用于評價醫(yī)生，以病種為質量單元，是一個重要原理，美國通過DRGs研究，已深諳其中的意義。病例也是醫(yī)療質控的基本單元，以病人為中心，讓每一例患者滿意是服務的目標。應該對患者進行分型。臨床路徑是從病種到病例的服務路徑，也是質控路徑，應該從執(zhí)行診療常規(guī)與控制醫(yī)療費用兩個方面加強質控。病歷是醫(yī)療質控的重要單元，每個病例都有一份病歷，應按照書寫規(guī)范建立質控平臺，出院病歷不合格不歸檔，對住院期病歷進行實時質控。衛(wèi)生部與省市衛(wèi)生主管部門正在借助專業(yè)學會建立質控網(wǎng)絡，醫(yī)院應盡快加入衛(wèi)生部的全國合理用藥監(jiān)測網(wǎng)，進入醫(yī)療安全事件直報系統(tǒng)。

醫(yī)院應編寫質量檢查評價手冊。先由各部門與科室寫出檢查計劃，質控科匯總成檢查清單，有些檢查項目設計檢查表，檢查表上列出檢查點，檢查清單—檢查表—檢查點，形成檢查操作系統(tǒng)。常年的醫(yī)院內質量檢查，既要嚴密，又要防止繁瑣，可形成如下布局：①對醫(yī)院質量管理體系進行年終評審；②對科室質量目標責任書進行年終績效考評；③各職能部門每季或半年對科室進行一次使用檢查表的全面質量評價，平時深入一線檢查指導，從“質量警察”向質量導師轉變，同時受理患者投訴；④科室主任與護士長作為一線首席質控師，結合臨床實踐進行經(jīng)常性質量檢查指導，減少按照檢查表逐項打分檢查；⑤對特殊過程（如消毒滅菌與輸血）進行預先質量確認；⑥對特殊項目，如藥物臨床試驗與器官移植，進行倫理性審查；⑦醫(yī)院（行政、醫(yī)護、保衛(wèi)）值班員日夜巡查；⑧重點部位設監(jiān)控錄像；⑨每個人根據(jù)崗位職責進行自查，對職工建立醫(yī)德檔案；⑩質控科作為醫(yī)院質控中心，每月或每季發(fā)出質控通報，重要指標進行公示，年終建立質控績效匯編。

質量檢查評價的方法要不斷研究改進，學習先進的檢控技術。要學習運用SQC，樹立統(tǒng)計思想，用數(shù)據(jù)說話。質量總是在波動，通過統(tǒng)計質控，分析判斷波動的性質與程度，區(qū)分系統(tǒng)性波動與偶然性波動，尋找波動的原因，采取應對措施。不懂SQC，只能算是行政性質管人員，質控科應參加統(tǒng)計質控培訓。對質控指標進行持續(xù)的研究，建立起病例—病種—科室—醫(yī)院系列的質量評價模型。針對質量檢查評價中發(fā)現(xiàn)的問題，發(fā)動QC小組，組織再造流程，實現(xiàn)質量的持續(xù)改進。

表1 ISO9001與ISO9004四大過程包含工作要素

4 構建全面的質量管理體系是一個長期努力的目標

質量檢查評價體系是質量管理體系的一個子系統(tǒng)。全面質量管理是全員、全部門、全過程、全公司的質量管理，ISO9000為在一個組織內實施全面質量管理，構建質量管理體系提供了國際標準。從質量檢控逐步進入現(xiàn)代質量管理主流，需要十幾年以至幾十年時間?，F(xiàn)在已經(jīng)注意到，通過ISO9000認證的醫(yī)院，持續(xù)執(zhí)行文件的不多了，在條件不很具備時往往煮出的是夾生飯。利用幾年時間，反復進行質量教育，具有重要意義。

我認真學習了中國質協(xié)的《全面質量管理（第三版）》教材，強調系統(tǒng)方法與過程方法是構建質量管理體系的基本方法[6]。質量是怎樣產生的？在ISO9000—1994版中提出了“質量環(huán)”[7]，到了ISO9000—2000版，提出了 “過程模式”，在圓圖中有四大過程：管理職責—資源管理—產品實現(xiàn)與服務提供—測量分析與改進[8]。原來的“質量環(huán)”相當于第三過程，質量檢控體系相當于第四過程。質量管理體系是涉及醫(yī)院全面管理的大系統(tǒng)。把管理職責與資源管理列入管理體系具有重要意義。例如改進護理質量，院長是第一責任人，大醫(yī)院還要設護理副院長，要保證好護理人力。以為只要護理部加強檢查，就能實現(xiàn)優(yōu)質護理，就是不懂全面質量管理。

運用過程方法編寫質量管理體系文件，而后按照文件進行管理，是ISO倡導的方法。要注意ISO9001與ISO9004的區(qū)別，前者是保證顧客利益的第三方認證標準，后者是一個組織進行全面管理的標準，包括成本與效益管理。只采用ISO9001是不全面的。二者的四大過程可以歸納為以下二十幾個工作要素（見表1）：

以上是文件框架，也是質量管理的主要活動內容，即使不申請認證，也可以按照這個框架設計自己的質量管理。我欣賞這個框架的簡約與完美。但需注意，這是一個普適化的大骨架，必須經(jīng)過個性化的改造與充實，才會有用，經(jīng)過多年的實踐與完善，才能創(chuàng)建出自己的質量品牌。

有些醫(yī)院在采用ISO9000后，又申請美國JCI認證。認證多元化是一個大趨勢。不過，考慮到我國醫(yī)院基礎薄弱，還有“三個過度”造成的混亂，采用發(fā)達國家的標準為時尚早。

經(jīng)過多年的學習與探索，我把當前的醫(yī)院質量管理凝煉成“以安全、有效、方便、價廉為目標，構建兩個管理體系”，是希望明確指導思想，有一個工作總綱，不斷提高管理效率與效果，持續(xù)探索中國特色的質量之路。

[1]閻惠中.醫(yī)院管理基礎理論入門[M].哈爾濱:黑龍江教育出版社,1987.

[2]閻惠中.新時期醫(yī)院質量管理[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1993.

[3]閻惠中.醫(yī)院質量管理轉身抓基礎需要理論同行[J].中國醫(yī)院,2010,14(10):15-21.

[4]閻惠中.中國特色醫(yī)院質量之路[J].中國衛(wèi)生質量管理,2008-2009.

[5]閻惠中.醫(yī)院的“三個過度”:醫(yī)改必須破解的連環(huán)節(jié)[J].中國醫(yī)院，2010,14(7):19-22.

[6]戚維明.全面質量管理（第三版）[M].北京,中國科學技術出版社,2010.

[7]陳志田.質量管理和質量保證系列國家標準宣傳教材[M].北京:中國計量出版社,1995.

[8]中華人民共和國標準.質量管理體系標準[M].北京:中國標準出版社,2000.