柏素芬，蔣衛(wèi)紅，章 華，劉永珍，馮 永

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院156病室，2耳鼻咽喉頭頸外科，長沙 410008）

特異性免疫治療是目前唯一針對病因治療變應(yīng)性鼻炎的方法。由于舌下含服的安全性高、依從性好，已經(jīng)逐漸成為替代皮下注射的新療法。舌下免疫治療由患者在家中自行服用，醫(yī)護(hù)人員管理是保證依從性的關(guān)鍵。為了評價(jià)患者管理對于過敏性鼻炎舌下免疫治療依從性的影響，現(xiàn)將本研究觀察的結(jié)果簡要報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 病例的選擇 選擇2010年6～9月來中南大學(xué)湘雅醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診進(jìn)行粉塵螨滴劑舌下免疫治療的變應(yīng)性鼻炎患者，均為持續(xù)性輕度、中重度變應(yīng)性鼻炎患者，共60例。年齡4～60歲，性別不限，病程6個(gè)月以上。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用 2009 年武夷山標(biāo)準(zhǔn)［1］和2010 年重慶標(biāo)準(zhǔn)［2］?；颊呔鶠閴m螨過敏，點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性。患者來我科前4周未接受其他任何治療，無其他疾病。

1.2 試劑 舌下含服脫敏制劑（商品名:暢迪，通用名:粉塵螨滴劑）;皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)試劑（商品名:暢點(diǎn)，通用名:粉塵螨點(diǎn)刺試劑盒），均由浙江我武生物科技公司提供。

1.3 治療方法 將患者隨機(jī)分為兩組，管理組和對照組各30例，觀察期限為24周。管理組首診后，第1周電話隨訪、第4、12、24周要求醫(yī)院隨訪，對照組首診后，第24周電話隨訪，詢問用藥依從性和不依從原因。第24周對于兩組已經(jīng)脫落的患者，根據(jù)脫落原因，電話隨訪進(jìn)行系統(tǒng)性教育，建議重新脫敏，觀察重新脫敏例數(shù)。

1.3.1 舌下含服方法 按生產(chǎn)商提供的方法，每天固定時(shí)間使用。從1號開始，用量:第1天1滴，第2天2滴，第3天3滴，第4天4滴，第5天6滴，第6天8滴，第7天10滴。然后是2號和3號，用法同1號。4號藥每天3滴，連續(xù)用2周。此后，若是未成年人（14周歲以下），就用4號藥維持，仍然為每天3滴;若是成年人，則改為5號藥，每天2滴連續(xù)使用。

1.3.2 藥物治療 按照指南［1，2］，根據(jù)患者情況進(jìn)行對癥的藥物治療。

1.4 依從性評價(jià) 根據(jù)舌下脫敏治療中，患者能堅(jiān)持的例數(shù)，對管理組和對照組進(jìn)行分析，評估患者依從性和脫落的原因。根據(jù)脫落原因，在24周隨訪時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的患者教育，觀察重新開始舌下脫敏例數(shù)。不良反應(yīng)教育:根據(jù)不良反應(yīng)情況進(jìn)行患者教育，告知Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的特點(diǎn)，脫敏治療特點(diǎn)。感覺有效自行停用教育:告訴脫敏治療的特點(diǎn)和療程，提出堅(jiān)持治療的重要性。療效不佳教育:告知治療的起效時(shí)間，療程和特點(diǎn)。費(fèi)用過高教育:提出舌下治療長期藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢，長期治療費(fèi)用更低。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 8.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，小樣本采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 依從性 管理組30例患者中共25例完成24周治療及隨訪，脫落5例（脫落率16.7%）。對照組17例完成治療并隨訪，脫落13例（脫漏率43.3%）。兩組依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.08，P＜0.05）（表1）。

表1 24周管理組與對照組的依從性比較

2.2 脫落原因與脫落患者教育 管理組4例患者脫落，脫落原因?yàn)?例感覺有效后自行停用，2例感覺無效停用，1例因搬家后太遠(yuǎn)不便購藥。對照組13例患者脫落，其中3例聯(lián)系不上，回訪3例感覺有效自行停用，3例出現(xiàn)不良反應(yīng)后因害怕而停用，2例無效后自行停用（1例感覺費(fèi)用高停用，1例轉(zhuǎn)學(xué)后停用）。根據(jù)脫落原因，管理組4例患者，對照組10例患者24周隨訪時(shí)進(jìn)行個(gè)體化患者教育。管理組無重新開始舌下治療患者，對照組10例中5例重新開始舌下脫敏，其中療效不佳1例，不良反應(yīng)2例，感覺有效停用2例。兩組脫落患者重新開始治療數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)意義（P=0.13）。

3 討論

從試驗(yàn)結(jié)果看出，管理組患者依從性達(dá)到83.3%，與朱亮等［3］報(bào)道數(shù)據(jù)相符，證明舌下脫敏治療具有良好的依從性。兩組過敏性鼻炎患者舌下免疫治療依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。胡瓊燕等［4］在兒童哮喘患者管理研究中也發(fā)現(xiàn)患者管理能顯著提高舌下免疫治療的依從性。本研究對過敏性鼻炎舌下脫敏治療患者進(jìn)行管理，同樣證明了患者管理對于舌下脫敏的意義。

脫落原因方面，朱亮等［3］報(bào)道舌下主要脫落原因?yàn)榀熜Р粷M意，占脫落例數(shù)的10.2%，與本研究管理組的脫離原因相同，其他脫落原因?yàn)榀熜Ш煤笞孕型Ｋ幒桶峒液筇h(yuǎn)。而對照組有3例患者電話號碼已經(jīng)更換，聯(lián)系不上，已經(jīng)聯(lián)系上的患者脫落主要原因?yàn)楦杏X有效后停用和擔(dān)心不良反應(yīng)，其次才是療效不滿意，這是與管理組和以往報(bào)道明顯不同的地方，也是患者管理缺失的表現(xiàn)。

隨訪24周后，對已經(jīng)脫落的14例患者進(jìn)行再教育。根據(jù)不同的脫落原因進(jìn)行系統(tǒng)的患者教育，管理組4例脫落患者無人重新開始舌下治療，對照組10例患者中，5例患者重新開始，從側(cè)面說明了患者依從性的重要性。部分脫落的患者常常因?yàn)樽晕腋杏X療效較好，認(rèn)為已經(jīng)治愈而停止治療，此類患者由于對疾病不了解，療程不夠，如過敏性鼻炎再次發(fā)作，將會(huì)對免疫治療失去信心，導(dǎo)致認(rèn)為舌下脫敏治療對于過敏性鼻炎療效不好。只要經(jīng)過舌下脫敏的療程、起效時(shí)間和長期療效的教育，此類脫落可以有效的避免。部分患者自身對于舌下脫敏治療本身不了解，同時(shí)缺乏醫(yī)患交流，以至出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)就害怕而立即自行停藥，此類患者只要經(jīng)過教育和溝通，能避免這種現(xiàn)象，管理組中無一例患者因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而自行停藥也從側(cè)面證實(shí)了這個(gè)問題。有1例患者是由于感覺費(fèi)用較高而停藥，如能及時(shí)教育，也能有效避免。目前有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)已經(jīng)證明舌下脫敏治療從長期來看，不僅不會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，反而還會(huì)大大減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。對于脫落患者的重新脫敏，管理組和對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這種結(jié)果可能是樣本量太小導(dǎo)致的。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).變應(yīng)性鼻炎的診治和指南（2009年，武夷山）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（12）:977-978.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2010年，重慶）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（1）:8-10.

［3］朱亮，陸紀(jì)，紅謝青，等.皮下免疫和舌下免疫治療塵螨變應(yīng)性鼻炎的安全性及依從性分析［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（6）:444-449.

［4］胡瓊燕，謝慶玲，甄宏.隨訪方式對哮喘兒童舌下含服粉塵螨滴劑依從性的影響［J］.臨床兒科雜志，2010，28（4）:364-366.

［5］Berto P，Passalacqua G，Crimi N，et al.Economic evaluation of sublingual immunotherapy vs symptomatic treatment in adults with pollen-induced respiratory allergy:the Sublingual Immunotherapy Pollen Allergy Italy（SPAI）study［J］.Ann Allergy Asthma Immunol，2006，97（5）:615-621.