劉怡文，曹志宏，吳立偉

（江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院影像科，江蘇宜興 214200）

隨著生活水平的提高，我國乳腺癌的發(fā)病率逐年提高，已躍居女性癌癥發(fā)病率的首位。傳統(tǒng)的乳腺影像學(xué)檢查（如鉬靶和超聲）對乳腺癌的檢出敏感性和特異性均較低;近年來乳腺磁共振成像獲得了迅速發(fā)展，它對乳腺癌具有高度敏感性，能同時提供病變形態(tài)學(xué)和增強動力學(xué)表現(xiàn);可用于對鉬靶和超聲不能確診的病灶進行鑒別，幫助檢測可疑多中心或?qū)?cè)發(fā)病的腫瘤;乳腺磁共振掃描已逐漸用于乳腺癌的診斷和術(shù)前評估中，成為乳腺影像學(xué)檢查重要手段之一［1，2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2010年3月期間，就診于本院乳腺科，術(shù)前具有完整乳腺磁共振成像資料的女性乳腺癌患者45例，共計60個病灶;年齡28～79歲，平均52歲，所有病例均經(jīng)病理證實。

1.2 磁共振掃描方法 采用東芝1.5超導(dǎo)型磁共振掃描儀?；颊呷☆^先進俯臥位，雙乳自然懸垂于乳腺專用線圈相控陣線圈內(nèi)，乳頭位于最低點。

序列選擇:平掃橫斷面T2WI快速自旋回波脂肪抑制序列，TR 4388 ms，TE45 ms，TI 130 ms;自旋回波T1 加權(quán)像（T1WI），TR1041 ms，TE 15 ms，TI7.0 ms，層厚3 mm。動態(tài)增強掃描橫軸位T1WI，快速小角度激發(fā)擾相梯度回波序列（FLASH）加脂肪抑制，TR5.5 ms，TE2.5 ms，TI12.0 ms，F(xiàn)A 15°;視野（FOV）320×320，矩陣256×256。

動態(tài)掃描設(shè)計:對比劑為Dd-DTPA，劑量按0.1 mmol/kg，注射速率為3 mL/s，然后用20 mL生理鹽水沖刷殘余對比劑;在注射對比劑前掃描一次，在注射對比劑結(jié)束后開始無間斷連續(xù)掃描7次，每個強化序列與增強前圖像作減影和最大密度投影三維重組。

1.3 乳腺癌動態(tài)增強診斷標準 根據(jù)Ikeda等提出的經(jīng)Fischer等修改的乳腺成像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BIRADS）評價病灶的性質(zhì)，將病灶形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、早期強化率、強化方式及強化曲線類型進行綜合評分。圓形、卵圓形和邊緣光滑定為0分，分葉形或邊緣模糊定為1分，不規(guī)則形、邊緣毛刺定為2分;早期強化率＜50%為0分，50%～100%為1分，＞100%為2分;強化方式均勻強化0分，不均勻強化1分，向心性環(huán)形強化2分;時間-信號強度曲線Ⅰ型為0分，Ⅱ型為1分，Ⅲ為2分?？偡值燃?～8分，良性0～3分，可疑惡性4分，高度惡性5～8分。1.4 圖像分析 由2名副主任醫(yī)師以上的影像醫(yī)師閱片，取得一致意見，作出診斷。

2 結(jié)果

45例病例共計病灶60個，其中非腫塊性病灶8個，腫塊52個;8例病例表現(xiàn)為多發(fā)腫塊;腫塊形態(tài)不規(guī)則的45個，占86%。平掃T2WI表現(xiàn)為等信號病灶數(shù)量最多，為29個，高信號21個。在T2WI圖像上腫瘤周圍有或多或少水腫帶的有45個病灶。增強后病灶表現(xiàn)為環(huán)形向心性不均勻強化的38個，占63.3%;本組早期強化率＞100%的快速流入44個，占73.3%。強化曲線為廓清型（Ⅲ型）的為37個（61.6%）（表1）。

典型病例的磁共振動態(tài)增強成像見圖1～3。根據(jù)修改后的乳腺成像和報告系統(tǒng)（BI-RADS）分類標準，磁共振動態(tài)增強成像診斷乳腺癌的靈敏度為87.1%，特異度為 71.2%，陽性預(yù)測值為 89.1%，陰性預(yù)測值為82.3%，準確度為79%。

表1 乳腺癌磁共振征象

圖1 左乳浸潤性導(dǎo)管癌磁共振動態(tài)增強成像

圖2 左乳多發(fā)浸潤型小葉癌磁共振動態(tài)增強成像

圖3 左乳內(nèi)上導(dǎo)管原位癌磁共振動態(tài)增強成像

3 討論

本組研究中，常規(guī)掃描乳腺癌在T2WI上以等及稍高信號為主，占83%，可能是大多數(shù)惡性病變細胞及水的含量高，與Kuhl等［2］認為惡性病變多呈低信號不符，部分病灶出現(xiàn)混雜信號，主要與腫瘤內(nèi)部囊變、壞死、出血以及腫瘤的異型性有關(guān)。本組病例75%的惡性病灶周圍有或多或少的瘤周水腫，形成這個征象的可能原因與鄰近腫瘤或同側(cè)乳腺內(nèi)的腫瘤特異性血管原性酶活性增加有關(guān)。Kaiser［3］認為在未經(jīng)治療的乳腺病灶周圍出現(xiàn)水腫區(qū)，強烈提示此病灶為癌，這個征象還預(yù)示著腫瘤的惡性程度高，并且預(yù)后相對較差。

本組研究中，86%的病灶表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊不清或毛刺狀，63%的病例表現(xiàn)為環(huán)形向心性強化。研究表明，2/3的浸潤性癌有環(huán)形向心性強化的特點，與本組研究相仿［2］。邊緣環(huán)形向心性強化被認為與下列因素有關(guān)［4］:惡性腫瘤的周邊腫瘤細胞增值活躍，其內(nèi)微血管密度較高且通透性增高;血管生長因子的趨化作用，使血管生長以邊緣快速發(fā)展為主;瘤內(nèi)壓力梯度。邊緣環(huán)形向心性強化是惡性腫瘤的最特異性征象之一。

早期強化率，又稱曲線斜率，指注射對比劑后120 s內(nèi)信號強度增加的百分比，它反映的是病灶的血管豐富程度和血液灌注情況。惡性腫瘤表現(xiàn)出早期明顯強化的病理學(xué)基礎(chǔ)在于異常增生的腫瘤血管數(shù)量增多、動靜脈瘺以及毛細血管通透性增加。本組研究73.3%的惡性病灶表現(xiàn)為明顯的早期強化。Kaiser［3］認為，早期強化率 ＞100%是浸潤性癌的典型表現(xiàn)，也可出現(xiàn)在局部的非浸潤性癌中，大約20%的良性腫瘤及嚴重的炎性病變也可表現(xiàn)為此種征象。良惡性病變之間的早期強化率有較大的重疊，Kvistad等［5］研究表明，早期強化率≥100%診斷乳腺癌的敏感度為89%，特異度為67%。

本組惡性病變的時間-信號強化曲線61.6%（37/60）為廓清型（Ⅲ型），平臺型為26.6%（Ⅱ型），上升型為11.7%（Ⅰ型）。時間-信號強化曲線反映的是病灶的血液灌注和廓清情況，由于腫瘤血管網(wǎng)中的動靜脈瘺使對比劑很快流出，這是大多數(shù)腫瘤表現(xiàn)為廓清型曲線的原因［6］。乳腺病灶表現(xiàn)為Ⅱ型曲線時，應(yīng)密切結(jié)合病灶形態(tài)學(xué)特征，提高診斷正確性。本組7例表現(xiàn)為Ⅰ型曲線的有4例是導(dǎo)管原位癌，可能是導(dǎo)管原位癌血管密度低，血管生成少［7］。

乳腺癌平掃T2WI信號大部分與周圍腺體相仿，瘤周易出現(xiàn)少量水腫，動態(tài)增強掃描以毛刺狀不規(guī)則腫塊居多，環(huán)形向心性強化為其主要強化方式，早期強化率大多超過100%，強化曲線以廓清型最多，

平臺型次之。邊界光滑的腫塊，根據(jù)T2WI信號及有無瘤周水腫、環(huán)形強化方式及早期強化率、強化曲線等綜合判斷，作出正確診斷并不難。對于病灶較小、平掃等信號、增強邊界不清、強化無特征性、強化曲線難以測繪的病灶，判斷有一定困難。線樣或分支樣強化的導(dǎo)管原位癌，感興趣區(qū)的設(shè)置及所形成的時間-信號強度曲線不如實性腫瘤準確，有時難以與導(dǎo)管的管狀增生、導(dǎo)管的纖維化等良性病變鑒別［8］。段樣及區(qū)域樣強化病灶，根據(jù)病灶邊緣清晰程度、早期強化率及強化曲線類型，可以與異常灌注及炎癥鑒別。

［1］李潔，張曉鵬，曹崑，等.乳腺癌動態(tài)增強掃描聯(lián)合擴散加權(quán)成像的臨床應(yīng)用評價［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2005，21（12）:1821-1825.

［2］李冬梅，易梅.X線MPI對乳腺癌的綜合診斷價值［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，21（8）68-69.

［3］Kuhl CK，Klaschik S，Mielcarek P，et al.Do T2-weighted pluse sequences help with the differential diagnosis of enhancing lesions in dynamic breast MRI［J］.J Magn Reson Imaging，1999，9（2）:187-196.

［4］Kaiser WA.乳腺磁共振征象圖譜［M］.顧雅佳，譯.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2009:11.

［5］Kawashima M，Tamaki Y，Nonaka T，et al.MR imaging of mucinous carcinoma of the breast［J］.AJR，2002，179（1）:179-183.

［6］Kvistad KA，Rydland J，Vainio J，et al.Breast lesions:evaluation with dynamic contrast-enhanced T1-weighted MR imaging and T2-weighted first-pass perfusion MR imaging［J］.Radiology，2000，216（2）:545-553.

［7］Elizabeth A，Morris MD.Breast cancer imaging with MRI［J］.Radiol Clin North Am，2002，40（4）:443.

［8］杜紅文，黃小燕，張?zhí)N，等.乳腺病變動態(tài)增強MRI與MRS的比較研究［J］.實用放射學(xué)雜志，2009，25（2）:243-248.

［9］劉峴，陳俊，劉波.乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的MR強化模式與病理學(xué)對照研究［J］.臨床放射學(xué)雜志，2008，27（4）:458-461.