姜海明，孫 斌，吳立強(qiáng)，呂 毅

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州256600)

百草枯為世界上廣泛應(yīng)用的第二大類除草劑，可通過皮膚接觸、呼吸道吸入、口服造成人畜急性中毒。百草枯中毒患者可在短期出現(xiàn)多臟器功能障礙，多臟器損害伴微循環(huán)障礙是其早期死亡的主要原因［1］。目前，不同血液灌流器交替應(yīng)用行血液灌流(HP)治療急性百草枯中毒少見報(bào)道。2009年8月～2010年9月，我們采用強(qiáng)化HP治療急性百草枯中毒患者53例，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 53例患者中，男24例、女29例，年齡14～60歲;均有口服百草枯史;既往無心、肺、肝、腎疾病。將患者隨機(jī)分為治療組28例，服藥量(53.21 ±30.34)ml，服藥后至就診時(shí)間(9.71 ±7.62)h，入院時(shí)發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)7例、多臟器功能障礙綜合征(MODS)9例，肺部出現(xiàn)點(diǎn)片狀影或磨玻璃影8例;對(duì)照組25例，服藥量(56.20±33.02)ml，服藥后至就診時(shí)間(9.92 ±8.82)h，入院時(shí)發(fā)生ARDS 4例、MODS 8例，肺部出現(xiàn)點(diǎn)片狀影或磨玻璃影6例。兩組臨床資料有可比性。

1.2 治療方法 兩組入院后均立即行常規(guī)洗胃(胃管注入白陶土)、番瀉葉導(dǎo)瀉，并給予還原型谷胱甘肽、大劑量激素沖擊、大劑量維生素C及依達(dá)拉奉等治療。PaO2＜40 mmHg時(shí)吸氧，不能糾正者行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。在此基礎(chǔ)上，治療組盡早行HP，交替應(yīng)用珠海健帆公司產(chǎn)一次性樹脂血液灌流器 HA-230與 HA-330，連用3 d;以后連用HA-330 2 d，2次/d。操作方法:先后用5%葡萄糖鹽水500 ml預(yù)沖、靜置15 min后用生理鹽水500 ml+肝素100 mg預(yù)沖、靜置15 min后用生理鹽水500 ml+肝素20 mg預(yù)沖管道，以深靜脈置管為通路連接患者，血液流率從100 ml/min漸增至200 ml/min，灌流時(shí)間為120 min。以氧分壓低于正常參考值下限為低氧血癥，氧分壓低于60 mmHg為呼衰，氧合指數(shù)≤300 mmHg為急性肺損傷(ALI)、≤200 mmHg為ARDS，≥2個(gè)器官功能障礙、無干預(yù)情況下不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為MODS。入院后每3～5 d復(fù)查胸部CT，出院后每月隨訪，記錄胸部CT表現(xiàn);治療3 d時(shí)檢測(cè)血清轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶、肌酐(Cr)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸系統(tǒng)異常及預(yù)后情況 治療組發(fā)生低氧血癥、Ⅰ型呼衰、ALI、ARDS、機(jī)械通氣例數(shù)分別為13、8、9、11、10 例，對(duì)照組分別為 20、14、16、19、17例，兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＜0.05)。對(duì)照組發(fā)生MODS 16例，死亡13例;治療組分別為10、9例;兩組比較P均＜0.05。

2.2 胸部影像學(xué)表現(xiàn) 治療組胸部影像學(xué)表現(xiàn)為點(diǎn)片狀影、肺紋理增強(qiáng)、磨玻璃影、纖維條索影、網(wǎng)狀影、結(jié)節(jié)影患者分別為 13、9、8、7、7、6 例，對(duì)照組分別為21、19、19、20、14、13 例;兩組比較 P 均 ＜0.05。

2.3 兩組治療3 d時(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶、Cr比較見表1。

表1 兩組治療3 d時(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶、Cr比較(±s)

表1 兩組治療3 d時(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶、Cr比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

組別 n ALT(U/L) AST(U/L) CK(U/L) CK-MB(U/L) Cr(μmol/L)對(duì)照組 25 108.15 ±45.39 120.59 ±37.09 774.46 ±234.6677.96 ±39.73 252.50 ±108.95治療組 28 62.41±32.82＊＊ 62.70±32.92＊＊ 378.10±215.52＊＊ 54.91 ±23.01* 130.72 ± 97.01＊＊

3 討論

血液凈化是清除體內(nèi)有中毒物質(zhì)的有效手段［2］。體外實(shí)驗(yàn)證明，HP對(duì)百草枯的有效清除率約為60%。體內(nèi)研究顯示，經(jīng)過第1次數(shù)小時(shí)的HP或HP-血液透析，血漿百草枯濃度下降至少70%，即使其低于0.2 mg/L，HP對(duì)百草枯的清除率仍超過50 ml/min［3］。目前，常用的血液灌流器為樹脂成分。HA230樹脂血液灌流器通過樹脂相對(duì)的特異性吸附作用，可直接清除血中毒物，達(dá)到治療目的。

百草枯為脂溶性大分子毒物，HA230對(duì)其有較高的吸附能力［4］。HA330樹脂血液灌流器可清除患者血中內(nèi)毒素，減輕或防止炎癥反應(yīng)發(fā)生;清除炎性介質(zhì)，改變炎癥反應(yīng)過程，有效地控制全身性炎癥反應(yīng)綜合征、全身感染、MODS進(jìn)展，在危重癥救治方面具有優(yōu)越性。由于百草枯進(jìn)入人體10～15 h后不同程度地蓄積于肺和其他組織，一旦進(jìn)入組織將增加治療難度;因此，有學(xué)者建議中毒后2～10 h應(yīng)用HP效果較好，此時(shí)可將尚未與血漿蛋白結(jié)合的百草枯吸附出去，防止其在肺內(nèi)蓄積產(chǎn)生自由基，導(dǎo)致成人 ARDS，降低其病死率［5］。馬俊清等［6］研究發(fā)現(xiàn)，百草枯中毒引起的ALI、多臟器功能障礙可能由于粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞被百草枯激活，合成和釋放大量細(xì)胞因子、前炎性介質(zhì)、趨化因子等有關(guān)，其在組織炎癥及肺損傷發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。HA330可清除百草枯中毒導(dǎo)致的炎性因子，阻斷炎癥反應(yīng)，達(dá)到治療目的。本研究中，治療組在常規(guī)基礎(chǔ)上加行樹脂血液灌流器HA230、HA330治療，患者的肺損傷、心肝腎等臟器功能障礙發(fā)生率明顯降低，存活時(shí)間延長(zhǎng)，病死率降低。

［1］Dinisoliveira RJ，Saimento A，Reis P，et al.Acute paraquat poisoning report of a survival case following in take of a potential lethal dose［J］.Pediatric Emergency Care，2006，22(7):537.

［2］Sittipunt C.Paraquat poisoning［J］.Respir Care，2005，50(3):383-385.

［3］龔德華，季大璽.急性中毒的血液凈化治療［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2005，14(3):281-284.

［4］劉莎，劉文虎.血液灌流技術(shù)與應(yīng)用［J］.血液凈化，2008，7(11):618-619.

［5］胡曉舟，吳利明，曾強(qiáng).血液灌流治療百草枯中毒的臨床分析［J］.臨床薈萃，2003，18(8):467.

［6］馬俊清，白倩蕾，黃楊，等.百草枯中毒致肺損傷的機(jī)制及其治療進(jìn)展［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11(11B):2061-2062.