陶 靜，鄭文斐

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院，湖北宜昌443000)

目前腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)已成為常用術(shù)式，而受鏡下縫合技術(shù)的限制，婦產(chǎn)科醫(yī)生多采用電凝法對(duì)卵巢剝離面進(jìn)行止血。2009年1月～2010年12月，我們對(duì)160例行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)患者分別采用電凝或縫合法進(jìn)行卵巢創(chuàng)面止血，并觀察了兩種方法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期于我院行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)的患者160例，年齡20～35歲，月經(jīng)周期正常。卵巢囊腫直徑3～8cm，其中單側(cè)94例、雙側(cè)66例，囊腫性質(zhì)為畸胎瘤48例、巧克力囊腫72例、上皮樣囊腫40例;均無(wú)吸煙史、卵巢手術(shù)史，無(wú)內(nèi)分泌疾病及全身性疾病史。將160例患者隨機(jī)分為縫合組和電凝組各80例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組均由同一組手術(shù)醫(yī)師行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)，常規(guī)腹腔鏡操作、手術(shù)探查，于囊腫薄弱部位剪開(kāi)卵巢皮質(zhì)，鈍性完整剝除囊腫壁。創(chuàng)面滲血及出血處理方法:電凝組采用雙極電凝對(duì)卵巢創(chuàng)面出血點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)狀止血(電凝功率25 W、持續(xù)時(shí)間不超過(guò)3 s)，使卵巢自然卷曲成形，不縫合;縫合組采用2-0薇喬線對(duì)卵巢出血點(diǎn)進(jìn)行8字縫合止血，縫線結(jié)放在卵巢內(nèi)面，創(chuàng)面涂以透明質(zhì)酸鈉。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①性激素:術(shù)前1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月分別于月經(jīng)周期第3天上午8～11時(shí)抽取肘靜脈血，離心取血清儲(chǔ)存于 -20℃冰箱。采用ELISA法檢測(cè)抗苗勒管激素(AMH)，采用Vitros Eci全自動(dòng)增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀以放免法檢測(cè)卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)。嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)測(cè)定，批內(nèi)誤差＜5%，批間誤差＜10%。②竇卵泡數(shù)目:于上述檢查當(dāng)天采用經(jīng)陰道彩色多普勒檢查竇卵泡數(shù)目，指在月經(jīng)周期早卵泡期直徑＜10 mm的小卵泡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后6個(gè)月性激素及竇卵泡數(shù)目見(jiàn)表1。

3 討論

卵巢儲(chǔ)備功能主要指卵巢內(nèi)存留卵泡數(shù)量和質(zhì)量，反映女性的生育能力。卵巢產(chǎn)生卵子的能力減弱、卵母細(xì)胞質(zhì)量下降導(dǎo)致的生育能力下降稱為卵巢儲(chǔ)備功能降低。預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能有多種方法，常用的包括基礎(chǔ)激素(FSH、LH、E2)測(cè)定和陰道超聲測(cè)定竇卵泡數(shù)、卵巢大小、卵巢血流［1］。AMH是近年研究較多的新指標(biāo)，由卵巢顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，在新生兒期體內(nèi)幾乎測(cè)不到，隨機(jī)體成熟水平逐漸增加，性成熟后達(dá)最高，絕經(jīng)后消失。體外培養(yǎng)顯示，AMH可促進(jìn)原始卵泡早期發(fā)育;Rooij等的縱向前瞻性研究顯示，對(duì)于正常有排卵月經(jīng)的女性，AMH比FSH、AFC和抑制素B更能準(zhǔn)確反應(yīng)卵巢生殖功能下降和預(yù)測(cè)絕經(jīng)過(guò)渡期［2］;Gnoth等［3］研究表明，將1.26 μg/L作為臨界值，AMH對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能低下的預(yù)測(cè)敏感度為97%，AMH＜0.5 μg/L提示患者存在嚴(yán)重卵巢儲(chǔ)備功能低下的可能性達(dá)88%;卵巢早衰患者血AMH水平明顯低于正常女性［4］。

表1 兩組術(shù)前1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月性激素及竇卵泡數(shù)比較(±s)

表1 兩組術(shù)前1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月性激素及竇卵泡數(shù)比較(±s)

注:與電凝組比較，*P ＜0.05，ΔP ＜0.01;與同組術(shù)前比較，#P ＜0.01

組別 n FSH(mIU/ml) LH(mIU/ml) E2(pmol/ml) AMH(μg/L) 竇卵泡數(shù)(個(gè))電凝組80單側(cè) 48術(shù)前 7.02±0.97 3.46±1.68 170.25±14.21 5.94±1.98 6.97±1.68術(shù)后 6.98±1.56 3.54±0.94 169.25±9.68 3.06±1.13# 4.56±1.26雙側(cè) 32術(shù)前 7.10±1.26 3.78±1.35 169.45±11.58 5.85±1.24 6.62±1.03術(shù)后 10.76±1.67# 4.45±1.16# 198.58±26.49# 1.16±0.98# 3.24±0.96縫合組 80單側(cè) 46術(shù)前 6.88±1.35 4.03±1.12 165.98±15.38 5.01±0.96 7.03±1.12術(shù)后 6.87±1.48 3.61±0.82 168.89±10.23 3.35±1.24*# 6.43±0.98Δ雙側(cè) 34術(shù)前 6.93±1.15 3.97±1.24 163.78±17.56 5.78±1.56 6.84±1.77術(shù)后 7.36±1.35Δ 4.03±1.04* 175.47±12.55Δ 1.59±1.16Δ# 6.15±1.43Δ

近年來(lái)，卵巢創(chuàng)面電凝止血所致卵巢損傷已引起廣泛關(guān)注。本研究顯示，電凝組雙側(cè)卵巢囊腫者術(shù)后FSH、E2、LH水平均較術(shù)前明顯升高，而兩組單側(cè)卵巢囊腫者上述指標(biāo)均無(wú)明顯變化;兩組術(shù)后AMH均顯著低于術(shù)前，且縫合組顯著高于電凝組;術(shù)后電凝組竇卵泡數(shù)顯著少于縫合組。提示電凝法較縫合法更易導(dǎo)致卵巢功能異常;單用基礎(chǔ)性激素水平評(píng)價(jià)手術(shù)對(duì)卵巢的損傷情況有一定局限性(原因?yàn)槁殉残约に厥茈p側(cè)卵巢分泌的影響);AMH可較FSH、LH及E2等激素更好地評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能。此與Tremellen等［5］研究一致。筆者認(rèn)為，腹腔鏡下電凝處理卵巢創(chuàng)面可造成卵巢儲(chǔ)備功能減退的主要原因如下:①電凝是利用高頻電流對(duì)組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，使受熱的組織局部溫度升高，致使組織細(xì)胞變性、壞死、干燥、汽化、碳化達(dá)到止血和分離的作用。②反復(fù)電凝止血可損傷卵巢組織，直接導(dǎo)致剩余卵巢組織縮小、儲(chǔ)備功能下降。③腹腔鏡抓持鉗換位電灼時(shí)，鉗尖可將焦痂扯開(kāi)而增加新的出血?jiǎng)?chuàng)面，過(guò)度電灼時(shí)可導(dǎo)致殘留卵巢皮質(zhì)損傷［6］。④縫合止血法效果確切，不會(huì)損傷殘留卵巢組織，且可發(fā)揮卵巢整形作用，能夠最大程度的保護(hù)卵巢功能。

綜上所述，腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)中采用電凝止血法較縫合止血法更易損傷卵巢儲(chǔ)備功能，檢測(cè)血清AMH水平對(duì)于反映卵巢儲(chǔ)備功能有較高敏感性。

［1］Ashrafi M，Madani T，Tehranian AS，et al.Follicle stimulating hormone as a predictor of ovarian response in women undergoing on trolled ovarian hyperstimulation for IVF［J］.Int J Gynecol Obstet，2005，91(1):53-57.

［2］Van Rooij IA，Broekmans FJ，Scheffer GJ，et al.Serum Anti-mullerian hormone levels best reflect the reproductive decline with age in normal women with proven fertility:a longitudinal study［J］.Fertil Steril，2005，83(4):979-987.

［3］Gnoth C，Schuring AN，F(xiàn)riol K，et al.Relevance of anti-Mullerian hormone measurement in a routine IVF program［J］.Hum Reprod，2008，23(6):1359-1365.

［4］Meduri G，Massin N，Guibourdenche J，et al.Serum anti-Mullerian hormone expression in women with premature ovarian failure［J］.Hum Reprod，2007，22(1):117-123.

［5］Tremellen KP，Kolo M，Gilmore A，et al.Anti-mullerian hormone as a marker of ovarian reserve［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2005，45(1):20-24.

［6］季慧玲.卵巢保守性手術(shù)后卵巢早衰臨床分析［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2001，10(4):261.