郝奇俊,李愛英,依亞芳

(內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科-CCU,內(nèi)蒙古呼和浩特,010010)

充血性心力衰竭(CHF)是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿,也是最主要的死亡原因。半個(gè)多世紀(jì)以來,心力衰竭的治療一直依賴洋地黃制劑,但在某些情況下,洋地黃有弊而無利[1],如病態(tài)竇房結(jié)綜合征心率過慢時(shí);有Ⅰ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者;巨大心臟心力衰竭時(shí)雖很小劑量的洋地黃亦極易引起洋地黃中毒者;或已有洋地黃中毒但心力衰竭仍未控制者,均不宜再應(yīng)用洋地黃。隨著人們對(duì)心力衰竭病理生理學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷提高,非洋地黃類正性肌力藥物不斷研制成功。作者在應(yīng)用米力農(nóng)治療中、重度充血性心力衰竭中,取得明顯療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月～2010年12月按統(tǒng)一制訂的入選標(biāo)準(zhǔn)篩選病例全部60例患者均為本院心血管病房住院的重度CHF(NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí))患者,男38例,女 22例,年齡23～75歲,平均(58.3±13.9)歲,隨機(jī)分為A、B兩組,每組各30例。病因:擴(kuò)張性心肌病38例、缺血性心肌病22例;所有病例均長(zhǎng)期常規(guī)強(qiáng)心(地高辛)、利尿、擴(kuò)血管治療;心功能均Ⅲ～Ⅳ級(jí)。

1.2 治療方法和監(jiān)測(cè)指標(biāo)

入選者均停用其他正性肌力藥物,繼續(xù)間斷利尿擴(kuò)血管、去除誘因治療。A組為多巴酚丁胺對(duì)照組,多巴酚丁胺100 mg加入5%GS 200 mL靜點(diǎn),1次/d,7 d為1療程;B組為魯南力康(米力農(nóng))治療組(山東魯南制藥廠生產(chǎn)),首劑量25～ 50μ g/kg靜脈注射(>10min),繼以0.25 ～0.5 μ g/(kg·min)靜脈滴注,7 d為 1 療程。

1.3 觀察指標(biāo)

用藥前后分別測(cè)定病人的心率(脈)、血壓(取平均動(dòng)脈壓MP),并用超聲心動(dòng)圖測(cè)平均心率(HR)、心排血量(CO)、心搏量(SV)、心臟指數(shù)(CI)、左室射血分?jǐn)?shù)(EF)等有關(guān)心功能指標(biāo)。使用24 h動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)兩組用藥前后室性心律失常的發(fā)生情況,然后比較兩組用藥前后有關(guān)指標(biāo)的差異。治療后心功能改善Ⅱ級(jí)為顯效,改善Ⅰ級(jí)為有效,無改善及加重者為無效。

2 結(jié) 果

2.1 年齡、性別、病因及病程等比較

兩組年齡、性別、病因及病程等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者治療后心功能改善情況,B組明顯高于A組,見表1。具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表1 兩組患者治療后心功能改善情況(例)

2.2 兩組治療前后 HR、MP、CO、CI、EF、SV 及EF變化

兩組患者經(jīng)治療后心功能均有改善,而米力農(nóng)組更明顯;多巴酚丁胺組使心率增快,米力農(nóng)組心率減慢,但兩組治療后沒有顯著性差異,見表2。

2.3 治療前后24 h室性心律失常的發(fā)生情況

米力農(nóng)組治療后室性早搏次數(shù)明顯減少,跟治療前相比有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。

2.4 不良反應(yīng)

米力農(nóng)治療組2例發(fā)生心臟猝死,1例在靜脈注射過程中出現(xiàn)心率加快、血壓下降,減慢注射速度后恢復(fù)正常。

表2 兩組用藥前后心功能比較

表3 兩組治療前后24 h室性心律失常的發(fā)生數(shù)

3 討 論

CHF發(fā)生時(shí),患者體內(nèi)交感-兒茶酚胺系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活,血漿中兒茶酚胺-血管緊張素水平及醛固酮水平明顯升高,由于心率的增快、兒茶酚胺釋放,心肌細(xì)胞中β1受體數(shù)目下調(diào),從而引起心肌收縮力下降,腺苷酸環(huán)化酶脫偶聯(lián),影響心肌正常收縮效能,血管緊張素Ⅱ增加心臟前后負(fù)荷。

米力農(nóng)是雙吡啶酮類新型強(qiáng)心藥(屬非洋地黃類、非兒茶酚胺類),可選擇性抑制心臟的環(huán)磷酸腺苷磷酸二酯酶Ⅲ,增加心肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度,對(duì)心肌具有較強(qiáng)的正性肌力作用;可直接松弛血管平滑肌,有一定的擴(kuò)血管作用,能使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,增加心肌血供;使周圍血管擴(kuò)張,減輕循環(huán)阻力及減少回心血量,降低心臟的前后負(fù)荷;同時(shí),米力農(nóng)還能抗血栓形成,改善外周微循環(huán),改善冠狀動(dòng)脈血流[2-3];還能使肺動(dòng)脈擴(kuò)張,減輕肺血管痙攣,降低肺循環(huán)阻力。另外,由于其擴(kuò)血管作用較溫和,不致引起反射性心率加快[4],對(duì)心肌氧耗影響不大;故往往受到心血管醫(yī)生的推崇。本組資料顯示對(duì)于中、重度CHF患者采用米力農(nóng)治療后,臨床癥狀和體征明顯改善,與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[5]。對(duì)于存在重度心臟收縮功能不全、低血壓及低心輸出量的患者無論有無充血性心衰表現(xiàn),可靜脈使用正性肌力藥物(如多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)及左西孟旦),以維持體循環(huán)灌注,保持終末器官的功能[6-7]。米力農(nóng)既無洋地黃類的易中毒現(xiàn)象,又無兒茶酚胺類的增快心率、增加心肌耗氧量及容易出現(xiàn)耐藥等副作用[8]。臨床實(shí)驗(yàn)證明,對(duì)洋地黃類、兒茶酚胺類及血管擴(kuò)張劑無效的頑固性心力衰竭,米力農(nóng)是最佳的強(qiáng)心藥選擇之一。

魯南力康(米力農(nóng))對(duì)肝腎功能無不良影響,相反隨著心功能的改善腎功能亦有改善作用。可能與本組病例病程較短和肝腎功能基礎(chǔ)較好有關(guān)。亦提示可能對(duì)新近發(fā)生的心功能減退患者.只要早期控制心功能,亦可緩解肝腎功能損害的進(jìn)程[9],但因本藥主要由腎臟排出,對(duì)有明顯腎功能不良者應(yīng)用時(shí)宜慎重,需要減慢靜脈滴注速度,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎臟功能。

本組2例在治療第3天癥狀明顯改善,治療第7天后發(fā)生心臟猝死,考慮是電解質(zhì)紊亂、低氧血癥所致。作者的經(jīng)驗(yàn)是米力農(nóng)使用的同時(shí),需積極糾正電解質(zhì)紊亂、低氧血癥。本組有1例靜脈注射過程中血壓突然下降,心率增快,考慮和注射速度快有關(guān),經(jīng)調(diào)整注射速度后,癥狀逐漸緩解。過去報(bào)道認(rèn)為,米力農(nóng)長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致療效降低,并增加死亡率[10],但近期研究表明,米力農(nóng)劑量合適,縮短投藥時(shí)間7天左右,可以明顯提高其有效性和安全性,同時(shí),還能減少住院時(shí)間,減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組病例有限,只觀察了住院期間的癥狀和體征,還有待于進(jìn)一步長(zhǎng)期臨床觀察研究。

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