張景富，尹春元（北京市昌平區(qū)醫(yī)院，北京市 102200）

心房顫動(dòng)（Atrial fibrillation，Af），是常見的心律失常疾病之一，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)[1]導(dǎo)致的房律紊亂。其幾乎見于所有的器質(zhì)性心臟病，在非器質(zhì)性心臟病也可發(fā)生，并可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心力衰竭和動(dòng)脈栓塞等，嚴(yán)重威脅患者健康。心房纖顫伴快速心室率在臨床上十分常見，需盡快控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。這對(duì)緩解患者癥狀、改善心功能有重要意義。本研究目的在于觀察胺碘酮對(duì)心房顫動(dòng)復(fù)律的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

172例心房顫動(dòng)患者被告知臨床試驗(yàn)?zāi)康模⒑炇鹬橥鈺?。采用隨機(jī)單盲方法分為胺碘酮組和安慰劑組（按CASIOfx-180P計(jì)算器上的隨機(jī)化數(shù)字，末位為奇數(shù)的列入胺碘酮組，末位為偶數(shù)的列入安慰劑組）。胺碘酮組87例，其中男性60例，女性27例，年齡（60±9）歲；安慰劑組85例，其中男性60例，女性25例，年齡（60±9）歲。排除：1）急性或陳舊性心肌梗死；2）風(fēng)濕性心瓣膜??；3）原發(fā)性或繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；4）心房顫動(dòng)時(shí)伴心絞痛、心力衰竭、低血壓；5）感染；6）嚴(yán)重肝腎功能不全；7）其他系統(tǒng)嚴(yán)重慢性器質(zhì)性疾??；8）心房顫動(dòng)時(shí)心室率＞每分鐘170次。2組患者在年齡、性別構(gòu)成、用藥前心室率等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究得到北京市倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

胺碘酮組應(yīng)用胺碘酮負(fù)荷劑量5 mg·kg－1加入到0.9%氯化鈉注射液中緩慢靜脈滴注，再以胺碘酮10～20 mg·kg－1·d－1溶入0.9%氯化鈉中（每袋100 mL）持續(xù)靜脈滴注，直至恢復(fù)為竇性節(jié)律。在靜脈推注后或靜脈滴注過(guò)程中，若心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性節(jié)律，則繼續(xù)以上述速率靜脈滴注胺碘酮1 h后停藥。安慰劑組靜脈推注及靜脈滴注與胺碘酮組同樣劑量的0.9%氯化鈉注射液。若安慰劑組心室率＞每分鐘120次，則口服地高辛0.125 mg·d－1+美托洛爾50 mg·d－1；若收縮壓＞120 mmHg（1 mmHg＝133.32 Pa）及舒張壓＞70 mmHg，則口服培哚普利4 mg·d－1+氫氯噻嗪12.5 mg·d－1。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷

觀察指標(biāo)：1）用藥后2組在治療期間復(fù)律的百分比；2）2組復(fù)律患者心房顫動(dòng)的持續(xù)時(shí)間；3）2組復(fù)律患者在治療期末的心室率；4）2組不良反應(yīng)發(fā)生率。心電圖改善標(biāo)準(zhǔn)：心室率≤每分鐘100次為有效，或者較基礎(chǔ)心率下降≥20%；心室率＞100次·min－1且較基礎(chǔ)心率下降＜20%為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較

2組療效比較詳見表1。

治療期末，胺碘酮組74例（85.1%）恢復(fù)為竇性節(jié)律，安慰劑組68例（80.0%）恢復(fù)為竇性節(jié)律，胺碘酮組復(fù)律百分率雖高于安慰劑組，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.05，P＞0.05）。胺碘酮組74例復(fù)律患者心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間為（10±10）h，安慰劑組68例心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間為（14±9）h，胺碘酮組復(fù)律患者心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間短于安慰劑組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.72，P＜0.01）。

表1 2組療效比較Tab 1 Comparison of clinical efficacy between 2 groups

2.2 不良反應(yīng)

胺碘酮組有1例患者恢復(fù)竇性節(jié)律后出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩，但較輕微，停藥后很快恢復(fù)。安慰劑組未見不良反應(yīng)。

3 討論

胺碘酮靜脈應(yīng)用是目前國(guó)內(nèi)最常用的和最有效的促使心房顫動(dòng)復(fù)律的治療方法[1]，尤其對(duì)首次心房顫動(dòng)的患者復(fù)律更好。其主要電生理效應(yīng)是延長(zhǎng)各部心肌組織的動(dòng)作電位時(shí)程及有效不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)，有利于消除折返激動(dòng)。同時(shí)具有輕度非競(jìng)爭(zhēng)性的α及β腎上腺素受體阻滯和輕度Ⅰ及Ⅳ類抗心律失常藥性質(zhì)，減低竇房結(jié)自律性，且對(duì)靜息膜電位及動(dòng)作電位高度無(wú)影響，對(duì)房室旁路前向傳導(dǎo)的抑制大于逆向。臨床應(yīng)用胺碘酮治療復(fù)律患者包含3個(gè)方面的因素：（1）自動(dòng)復(fù)律；（2）胺碘酮靜脈應(yīng)用的治療作用；（3）基礎(chǔ)治療的作用[2]。本次臨床試驗(yàn)觀察到胺碘酮組復(fù)律百分比略高于安慰劑組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。一方面可能是因?yàn)楸狙芯考{入的資料過(guò)少；另一方面則是胺碘酮靜脈應(yīng)用治療心房顫動(dòng)復(fù)律的療效有待進(jìn)一步確認(rèn)。但對(duì)于復(fù)律患者，胺碘酮靜脈應(yīng)用有縮短心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間的作用。該藥能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減輕心肌氧耗，因此房顫復(fù)律時(shí)還應(yīng)首選胺碘酮。

目前研究[3]發(fā)現(xiàn)，胺碘酮是Ⅲ類抗心律失常藥物中唯一沒(méi)有逆頻率依賴性的藥物，另外研究還發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)當(dāng)心室率過(guò)快時(shí)，可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭或引起低血壓，因此在心房顫動(dòng)伴心室率過(guò)快時(shí)，如果一時(shí)無(wú)法復(fù)律，即應(yīng)開始控制心室率的治療[4，5]。對(duì)于未復(fù)律的患者應(yīng)用β受體阻滯藥減慢心室率作用優(yōu)于胺碘酮靜脈應(yīng)用。心房壓力增高是心房顫動(dòng)的主要誘因，培哚普利和氫氯噻嗪均降低心臟前負(fù)荷，從而降低心房壓力的作用[6]。本次臨床試驗(yàn)應(yīng)用培哚普利和氫氯噻嗪作為基礎(chǔ)治療，有利于心房顫動(dòng)患者復(fù)律。

綜上所述，胺碘酮靜脈應(yīng)用治療心房顫動(dòng)可有效縮短心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間，且不良反應(yīng)輕微，但在心房顫動(dòng)復(fù)率有效率方面還需大樣本、長(zhǎng)期的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1]梁慧芬主編.中國(guó)藥品手冊(cè)年刊[M].第11版.北京：美迪醫(yī)訊亞太有限公司，2008：407-411.

[2]Sleeswijk ME，Tulleken JE，van Noord T，et al.Efficacy of magnesium-amiodarone step-up scheme in critically ill patients with atrial fibrillation：a prospective observational study[J].J Intensive Care Med，2008，23（1）：61.

[3]周淑嫻.胺碘酮對(duì)心力衰竭犬心室電生理特性的頻率依賴性影響[J].中華心血管病雜志，1998，26（3）：1.

[4]Roy D，Talsjic M，Nattel S，et al.Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure[J].N Engl J Med，2008，358（25）：2665.

[5]Capucci A.Atrial fibrillation and congestive heart failure：should we aim to control the heart’rate or its rhythm?[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med，2009，6（1）：6.

[6]黃震華，朱雅琴.培哚普利與胺碘酮治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)新藥與臨床雜志，2007，26（10）：730.