黃健雄，劉曉凱（浙江象山第一人民醫(yī)院急診科，寧波市 315700）

不穩(wěn)定型心絞痛是冠心病的一種，介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間，可以迅速發(fā)展為急性心肌梗死或心源性猝死，具有發(fā)病急、變化快、死亡率高的特點(diǎn)，及時(shí)、有效的治療至關(guān)重要。筆者2009年10月－2010年10月應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療50例不穩(wěn)定型心絞痛患者，并與同期50例單用阿司匹林者比較，現(xiàn)將療效觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年10月－2010年10月本院收治的100例不穩(wěn)定型心絞痛患者，診斷均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的“不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議”的標(biāo)準(zhǔn)。其中，男性62例，女性38例，年齡41～78歲，平均（62.0±11.0）歲，發(fā)病時(shí)間5 d～11年，平均（2.2±6.7）年。包括初發(fā)勞累型心絞痛53例、惡化勞累型心絞痛22例、靜息型心絞痛14例、梗死后心絞痛8例、變異性心絞痛3例。排除既往對(duì)阿司匹林等抗血小板藥物過敏者、嚴(yán)重肝腎功能低下者、慢性心功能不全者[1]。將符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的100例患者隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，2組年齡、性別、心絞痛分型、并發(fā)癥等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

2組均根據(jù)病情需要給予休息、吸氧、硝酸酯類、β受體阻滯藥、鈣離子拮抗藥、他汀類調(diào)脂藥等常規(guī)抗心絞痛治療。對(duì)照組口服阿司匹林0.3 g，qd，3 d后改為0.1 g，qd；觀察組在此基礎(chǔ)上加服氯吡格雷，首劑負(fù)荷劑量300 mg，之后改為75 mg，qd。2組均6周為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

2周內(nèi)心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間和改善程度，藥品不良反應(yīng)，6周內(nèi)心絞痛復(fù)發(fā)、心肌梗死和心源性猝死等心臟事件的發(fā)生率。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)加拿大心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定其治療效果。顯效：心絞痛完全控制或發(fā)作次數(shù)減少＞80%；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～79%；無效：心絞痛無變化或發(fā)作次數(shù)減少＜50%?？傆行剩剑@效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療2周后觀察組心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間和改善程度，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表1、表2。

表1 2組治療后心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間（ ±s）Tab 1 Frequency and duration of angina attack of 2 groups after treatment（±s）

表1 2組治療后心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間（ ±s）Tab 1 Frequency and duration of angina attack of 2 groups after treatment（±s）

組別觀察組對(duì)照組治療后7.8±1.04.5±0.8例數(shù)/n 5050發(fā)作頻率/次·d－1治療前5.0±1.24.8±1.2治療后1.2±1.13.0±1.4持續(xù)時(shí)間/min治療前22.1±1.221.6±1.3

表2 2組治療后心絞痛改善程度比較（n）Tab 2 Comparison of angina improvement between 2 groups after treatment（n）

2.2 心臟事件

6周后2組心絞痛復(fù)發(fā)、急性心肌梗死和心源性猝死的發(fā)生率比較，觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表3。

2.3 不良反應(yīng)

觀察組出現(xiàn)輕度皮膚紫癜1例（2.0%）、腹痛1例（2.0%），對(duì)照組出現(xiàn)胃腸道不適3例（6.0%）、白細(xì)胞減少1例（2.0%），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組均經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，未影響治療。2組均未見其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

表3 2組心臟事件發(fā)生率比較（n，%）Tab 3 Comparison of cardiac events between 2 groups（n，%）

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重要組成部分，是冠心病的急性心臟事件。其特征是心絞痛癥狀進(jìn)行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂誘發(fā)不完全阻塞性血栓形成仍是不穩(wěn)定型心絞痛的主要發(fā)病機(jī)制[1]?？寡“寰奂?、抑制血栓形成在抗心絞痛的治療中非常重要[2]。

阿司匹林被許多指南推薦為動(dòng)脈血栓的一級(jí)預(yù)防藥物，可以預(yù)防15%的血管性死亡和30%的非致命性血管事件。其作用機(jī)制是通過使血小板環(huán)氧化酶-1（COX-1）不可逆的失活而抑制血小板激活劑血栓素A2（TXA2）的形成，從而達(dá)到抗血栓的作用[3]。

氯吡格雷是一種二磷酸腺苷（ADP）受體阻滯藥，可抑制血小板相互聚集，還能阻斷ADP引起的血小板活化的擴(kuò)增，抑制血小板聚集，減少血栓形成[4]。一些關(guān)于阿司匹林和其他抗血小板藥物的研究[5，6]成果顯示，阿司匹林不改變氯吡格雷對(duì)由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制作用，但氯吡格雷增強(qiáng)了阿司匹林對(duì)膠原誘導(dǎo)血小板聚集的作用效果，高危患者長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷，具有擴(kuò)大藥效的作用。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療不穩(wěn)定型心絞痛，可使患者顯著獲益，降低冠狀動(dòng)脈再閉塞率、心肌梗死再發(fā)生率和病死率。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可顯著改善患者心絞痛癥狀，顯著降低發(fā)病頻率的同時(shí)，對(duì)患者的發(fā)病時(shí)間也有明顯的縮短，肯定了其治療效果。同時(shí)，在患者的治療安全性方面發(fā)現(xiàn)，患者的心絞痛復(fù)發(fā)、急性心肌梗死和心源性猝死等心臟事件的發(fā)生率明顯降低，亦肯定了其在本病治療中的安全性，也說明了其在控制并發(fā)癥發(fā)生率中的優(yōu)勢(shì)。因此，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療不穩(wěn)定型心絞痛療效確切，且安全性好，值得臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

[1]楊明剛.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療不穩(wěn)定型心絞痛的效果觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（9）：51.

[2]趙倡武，邱春光.氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛300例臨床觀察[J].中國(guó)當(dāng)代藥物應(yīng)用，2010，4（8）：34.

[3]盧文娟，馬麗娟，張正水.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床療效觀察[J].實(shí)用藥物與臨床，2010，13（24）：159.

[4]張石革.二磷酸腺苷受體拮抗劑的療效評(píng)價(jià)及合理應(yīng)用[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006，9（8）：656.

[5]張 俊.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（19）：157.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（4）：299.