盧 玲，楊 翰，滕智遠(yuǎn)（貴陽市第二人民醫(yī)院藥劑科，貴陽市 550000）

原發(fā)性支氣管肺癌是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，其中80%為非小細(xì)胞肺癌，包括鱗癌、腺癌和大細(xì)胞肺癌，其生長擴(kuò)散比小細(xì)胞肺癌緩慢，化療是目前主要的治療手段，但毒副反應(yīng)較大，患者往往難以耐受。為有效減輕化療的毒副作用，提高患者的生存質(zhì)量，臨床采用復(fù)方苦參注射液輔助化療治療肺癌，其治療后的近期療效、化療毒副反應(yīng)及生存質(zhì)量等方面都有諸多報(bào)道。復(fù)方苦參注射液是由苦參、白土茯苓、山慈菇、黃芪等多味中草藥制成的中藥復(fù)方制劑?，F(xiàn)代研究表明，該藥可從抑制腫瘤細(xì)胞的增殖周期、作用靶點(diǎn)及轉(zhuǎn)移途徑等多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，在臨床上有抗癌、鎮(zhèn)痛、止血以及提高機(jī)體免疫功能的效果，對(duì)于各種實(shí)體瘤有顯著的抑制作用[1]。

本研究選取國內(nèi)復(fù)方苦參注射液輔助化療與單純化療治療肺癌的對(duì)照研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析，由于國內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)只進(jìn)行了小規(guī)模、小樣本的研究，并不能為臨床提供充分、可靠的證據(jù)，筆者采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法對(duì)所有復(fù)方苦參注射液輔助化療治療肺癌的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行評(píng)價(jià)，以明確復(fù)方苦參注射液輔助化療治療肺癌的療效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過貴陽市第二人民醫(yī)院（金陽醫(yī)院）網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)圖書館檢索專業(yè)學(xué)術(shù)期刊的網(wǎng)上數(shù)據(jù)庫，包括中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBMdisc），對(duì)1989－2010年國內(nèi)公開發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索。檢索關(guān)鍵詞為“復(fù)方苦參注射液”、“肺癌”化療。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）復(fù)方苦參注射液輔助化療藥物治療肺癌的RCT或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（qRCT），無論是否采用盲法；2）試驗(yàn)組為復(fù)方苦參注射液與化療藥物聯(lián)用，對(duì)照組僅采用與試驗(yàn)組相同的化療藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）同時(shí)還聯(lián)用其他輔助藥物而難以評(píng)價(jià)所研究藥物療效的；2）缺乏可用的原始數(shù)據(jù)的；3）有重復(fù)文獻(xiàn)信息的。

1.2.2 研究對(duì)象 納入患者符合第13版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡、種族不限，包括鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌，也有少量小細(xì)胞肺癌的病例。

1.2.3 干預(yù)措施 復(fù)方苦參注射液+常規(guī)化療（試驗(yàn)組）vs.常規(guī)化療（對(duì)照組），常規(guī)化療根據(jù)肺癌種類的不同采用不同的化療方式。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為近期療效、緩解疼痛作用、生存質(zhì)量，次要結(jié)局指標(biāo)為化療毒副反應(yīng)的耐受情況。

1.3 資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇試驗(yàn)，按照統(tǒng)一的提取表提取資料，交叉核對(duì)，根據(jù)Jadad量表（1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量）對(duì)入選文獻(xiàn)質(zhì)量打分。結(jié)果納入的23篇文獻(xiàn)，有1篇文獻(xiàn)為高質(zhì)量文獻(xiàn)，其余均為低質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用RevMan 4.2軟件，利用原始數(shù)據(jù)計(jì)算比值比（Odds ratio，OR），以95%可信區(qū)間（Confidence intervals，CI）表示。對(duì)沒有異質(zhì)性（P＞0.05）的研究采用固定效應(yīng)模型合并分析；有異質(zhì)性（P＜0.05）的研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。盡可能對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行意向性分析。潛在的發(fā)表偏倚采用倒漏斗圖形分析。合并分析時(shí)分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及95%CI表示；連續(xù)變量采用均數(shù)差（MD）及其95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

文獻(xiàn)檢索、篩選后得到42篇相關(guān)文獻(xiàn)，仔細(xì)閱讀全文后，確定23篇文獻(xiàn)涉及865名受試者和885名對(duì)照者符合入選標(biāo)準(zhǔn)[2～24]，所有文獻(xiàn)均為中文，納入研究的基本特征詳見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 近期療效 入選文獻(xiàn)中有21篇文獻(xiàn)[2～6，9～24]報(bào)道了近期療效，同質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果χ2＝13.53，P＝0.85，同質(zhì)性一般，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，詳見圖1。結(jié)果顯示，OR合并＝1.68，95%CI（1.38，2.04），整體效果檢驗(yàn)Z＝5.13，P＜0.00001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明復(fù)方苦參注射液輔助化療治療肺癌的近期療效優(yōu)于單純化療。

2.2.2 疼痛緩解 入選文獻(xiàn)中有6篇文獻(xiàn)[2，6，8，14，20，23]提到疼痛緩解的作用，同質(zhì)性檢驗(yàn)χ2＝7.84，P＝0.17，同質(zhì)性一般，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，詳見圖2。結(jié)果顯示，OR合并＝2.62，95%CI（1.61，4.27），整體效果檢驗(yàn)Z＝3.88，P＜0.0001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明復(fù)方苦參注射液輔助化療治療肺癌能起到緩解肺癌患者疼痛的作用。

表1 納入研究的基本特征Tab 1 Characteristics of included studies

圖1 2組近期療效比較的Meta分析森林圖Fig 1 Forest plots of Meta-analysis of comparison of the short-term curative effect between 2 groups

圖2 2組緩解疼痛作用比較的Meta分析森林圖Fig 2 Forest plots of Meta-analysis of comparison of the pain relief between 2 groups

2.2.3 生存質(zhì)量 生存質(zhì)量以Karnofsky（KPS）評(píng)分為指標(biāo)，比較治療前、后KPS評(píng)分，凡是治療后KPS評(píng)分提高10分以上者為提高。入選文獻(xiàn)中有 12 篇文獻(xiàn)[3，4，6，7，12，14，15，17～19，21，23]提到生存質(zhì)量情況，同質(zhì)性檢驗(yàn)χ2＝9.58，P＝0.48，同質(zhì)性一般，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，詳見圖3。結(jié)果顯示，OR合并＝2.69，95%CI（1.97，3.68），整體效果檢驗(yàn)Z＝6.20，P＜0.00001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明復(fù)方苦參注射液輔助化療治療肺癌可顯著提高患者生存質(zhì)量。

圖3 2組生存質(zhì)量比較的Meta分析森林圖Fig 3 Forest plots of Meta-analysis of comparison of quality of life between 2 groups

2.2.4 對(duì)化療產(chǎn)生的毒副反應(yīng)的影響 有10篇文獻(xiàn)[3，5，10，13，18～20，22，24，25]報(bào)道輔助治療肺癌其毒副反應(yīng)的發(fā)生率有所下降；有7篇文獻(xiàn)[4，7，11，12，15，16，23]報(bào)道使用復(fù)方苦參注射液減輕了化療毒副反應(yīng)；有2篇文獻(xiàn)[6，21]報(bào)道無顯著性差異，說明復(fù)方苦參注射液輔助化療治療肺癌可有效改善化療產(chǎn)生的毒副反應(yīng)。由于各研究中指標(biāo)的不一致性，無法用圖表顯示。

2.2.5 化療后毒副反應(yīng)的耐受性影響 入選的文獻(xiàn)中有20篇文獻(xiàn)[2～6，9～15，18～24]報(bào)道了復(fù)方苦參注射液對(duì)化療毒副反應(yīng)耐受的影響，除一項(xiàng)研究[5]無顯著性差異外，其余的研究提到了治療前、后對(duì)化療引起的消化道反應(yīng)、血液學(xué)毒性、神經(jīng)毒性的改善作用，提示復(fù)方苦參注射液可改善白細(xì)胞減少、血小板降低、肝功能異常、惡心嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，說明復(fù)方苦參注射液能提高機(jī)體對(duì)化療毒副反應(yīng)的耐受作用。因?yàn)楦鱾€(gè)研究中改善的指標(biāo)、改善的程度、改善的樣本不一致，故無法用圖表顯示。

2.3 敏感性分析

以Meta分析結(jié)果中的試驗(yàn)組與對(duì)照組的近期療效繪制出倒漏斗圖（圖4），圖中橫坐標(biāo)代表治療效應(yīng)，縱坐標(biāo)代表樣本含量，以O(shè)R合并為中心（圖中虛線），所選的文獻(xiàn)分布較均勻，但倒漏斗圖下部稍有不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。

圖4 2組近期療效比較的倒漏斗圖Fig 4 Funnel plot of the short-term curative effect between 2 groups

3 討論

本研究結(jié)果表明，復(fù)方苦參注射液輔助化療治療肺癌，對(duì)近期療效、疼痛緩解、生存質(zhì)量，對(duì)化療產(chǎn)生的毒副反應(yīng)的影響均有所提高，但對(duì)化療產(chǎn)生的毒副反應(yīng)的耐受作用，通過認(rèn)真閱讀文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)不同文獻(xiàn)之間存在差異，盡管總體都有提高化療耐受的結(jié)論，不同程度的提到對(duì)骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞狀況、惡心嘔吐、血小板、腹瀉、脫發(fā)等的描述，但提高耐受的項(xiàng)目是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義報(bào)道不一，可能與病例數(shù)少，病期分布、病理類型不同等因素有關(guān)。

綜上所述，復(fù)方苦參注射液輔助化療治療肺癌，可顯著提高近期療效，對(duì)患者起到一定的疼痛緩解作用，能明顯提高患者的生存質(zhì)量以及患者對(duì)化療毒副反應(yīng)的耐受作用。但本次研究的方法學(xué)上有一定問題：（1）評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇不夠客觀，包含了肺癌的幾種類型，該病的療效判定以臨床表現(xiàn)的改善為主，受影響因素較多。（2）對(duì)照組的干預(yù)措施雖然都是化療，但因?yàn)榉伟┑姆N類不太一致，包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞肺癌，還有部分小細(xì)胞肺癌，常規(guī)化療方案有所區(qū)別，使其論證強(qiáng)度降低。（3）納入文獻(xiàn)質(zhì)量偏低。從3個(gè)森林圖可以看出，CI較寬，精確性較差，用倒漏斗圖形測試存在發(fā)表偏倚。因此，若要得到更可靠的證據(jù)，還需開展多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲對(duì)照研究。

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