郭觀華，柯偉良，鄭云龍（1.廣東湛江市中心人民醫(yī)院心內二科，湛江市 5407；.廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院心血管內科，湛江市 540；.廣東湛江農墾中心醫(yī)院心內科，湛江市 540）

室性期前收縮是臨床常見的一種心律失常，可導致胸悶、心悸、乏力、頭暈等癥狀，甚至演變?yōu)橹旅允倚钥焖傩穆墒С?，誘發(fā)或加重心絞痛、心力衰竭。其病因復雜，健康者及心臟神經官能癥與器質性心臟病均可出現室性期前收縮。除病因治療，抗心律失常藥主要用于頻繁發(fā)作、癥狀明顯或伴有器質性心臟病者。美托洛爾是β1受體阻滯藥，可降低心臟自律性及傳導性，且無內源性擬交感活性，但是存在低血壓、乏力、眩暈等不良反應[1]。穩(wěn)心顆粒是國內首創(chuàng)的新一代抗心律失常藥，療效肯定，不良反應少。本研究采用隨機、雙盲、多中心、平行對照臨床試驗設計，觀察美托洛爾聯合穩(wěn)心顆粒治療室性期前收縮的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年9月－2010年3月，在我市3家三級甲等醫(yī)院心血管內科篩選確診為室性期前收縮的住院或門診病例130例。入選標準：（1）有胸悶、心悸、乏力等癥狀，心電圖確診為室性期前收縮，24 h動態(tài)心電圖出現單形、多形、多源性室性期前收縮，室性期前收縮次數＞每小時300次，且符合中醫(yī)心悸診斷，診斷標準參照1995年衛(wèi)生部發(fā)布的“中藥新藥治療心悸的臨床研究指導原則”[2]，辨證為氣陰兩虛、心絡瘀阻證者；（2）2周內無吸煙、過度勞累、情緒緊張及服用可致心律失常的藥物者；（3）愿意接受并遵守本試驗治療方案，簽署知情同意書，年齡18～65歲者。排除急性心肌梗死，嚴重的不穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，瓣膜病，高度房室傳導阻滯，洋地黃藥物中毒，妊娠，肝腎功能損害，電解質紊亂及心功能Ⅲ、Ⅳ級以上者。剔除試驗過程中出現嚴重不良反應停藥、依從性差或其他原因未能按時完成治療計劃、服用其他影響本試驗療效的藥物、治療過程懷孕者。將符合納入、排除標準的118例室性期前收縮患者隨機分為治療組（60例）與對照組（58例）。治療組男性29例，女性31例，平均（37.3±15.5）歲，病程呈正偏態(tài)分布為1個月～35年，中位數為6.5年；對照組男性28例，女性30例，平均（35.8±14.3）歲，病程為1個月～30年，中位數為6年。2組年齡、性別、病程、身高、體重、病因、室性期前收縮Lown分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療及觀察方法

治療組口服美托洛爾（阿斯利康制藥）12.5～25 mg，bid+穩(wěn)心顆粒（山東步長制藥）每次1袋（9 g），tid，沖服；對照組單用美托洛爾（用法同治療組）。2組療程均為4周。用藥前后進行24 h動態(tài)心電圖檢查，檢查血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、血脂，隨時記錄不良反應。

1.3 療效和安全性評價指標

（1）室性期前收縮療效評定標準[3]。顯效：治療后24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測室性期前收縮次數較治療前減少＞90%；有效：治療后24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測室性期前收縮次數較治療前減少＜90%，＞50%；無效：24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測室性期前收縮次數較治療前減少＜50%。

（2）心電圖療效評定標準[4]。顯效：24 h動態(tài)心電圖示室性期前收縮消失或減少＞90%；有效：室性期前收縮減少＞50%；無效：未達到上述標準，出現治療前沒有的心律失常，或心律失常較治療前明顯增多或惡化。

（3）心率變異（HRV）分析。采用中華醫(yī)學會全國心率變異性協(xié)作組規(guī)定的統(tǒng)一方法。頻域指標分析：全部正常R-R間期的標準差（SDNN）、每5 min R-R間期均值的標準差（SDANNI）、SDNN的均值（SDNNI）、正常相鄰R-R間期差值的均方根（RMSSD）、正常相鄰R-R間期差值＞50 ms的百分比（PNN50），根據治療前、后Holter檢查，由專人負責記錄測量結果。

（4）臨床療效評定標準[5]。顯效：心律失常完全消失；有效：心律失常減少≥50%；無效：心律失常減少＜50%。

（5）生活質量（QOL）評定。根據QOL量表，①軀體癥狀量表：列舉了頭痛、心悸、失眠及性欲下降等15種癥狀，進行5級評分；②健康愉快感：對身心健康狀況的主觀評價，進行5級評分；③抑郁量表：調查被檢人群中抑郁癥狀發(fā)生率，進行4級評分；④生活滿意度：主要評價受試者精神狀況、社會交往等方面的滿意程度，進行4級評分；⑤業(yè)余活動：反映患者業(yè)余活動范圍和活動量，進行3級評分；⑥認知功能：主要測試受試者瞬時記憶、注意力和學習聯想能力等，包括背數、數字符號、連線試驗等。

（6）安全性指標。觀察治療前、后一般體檢項目情況，血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能，心電圖的變化等，詳細記錄用藥期間的不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行分析，有效性評價的分析資料在意向性分析（Intention to treat，ITT）原則下進行全分析集（FAS）分析和符合方案集（PP）分析。計數資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 室性期前收縮療效比較

治療后，根據Holter檢查結果，比較2組室性期前收縮療效，結果見表1。

表1 2組室性期前收縮療效比較（n）Tab 1 Comparison of therapeutic efficacy of therapy for premature ventricular beats between 2 groups（n）

由表1可見，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

2.2 心電圖改善比較

治療后2組心電圖改善比較見表2。

表2 2組心電圖改善比較（n）Tab 2 Comparison of therapeutic efficacy for ECG between 2 groups（n）

由表2可見，治療組心電圖改善優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

2.3 HRV分析

治療前、后2組HRV分析結果見表3。

表3 2組治療前后HRV分析（ms，±s）Tab 3 Comparison of HRV between 2 groups before and after treatmen（tms，±s）

表3 2組治療前后HRV分析（ms，±s）Tab 3 Comparison of HRV between 2 groups before and after treatmen（tms，±s）

組別治療組對照組治療前治療后治療前治療后SDNN 87.51±33.13125.65±27.4189.27±31.45131.33±36.34 SDANN 80.10±32.36113.91±29.3582.34±26.12120.17±34.73 SDNNI 38.21±16.8548.69±15.1436.13±13.2649.71±14.42 RMSSD 21.41±10.3427.76±10.4224.18±13.2326.79±14.45 PNN50/%4.86±3.659.58±9.145.24±5.036.44±6.42

2組治療前與治療后HRV比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但治療后治療組與對照組比較，各指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 臨床療效比較

治療后2組臨床療效比較見表4。

表4 2組臨床療效比較（n）Tab 4 Comparison of clinical efficacy evaluation between 2 groups（n）

由表4可見，治療組臨床療效與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.5 QOL評定

經過4周治療后2組QOL，軀體癥狀、健康愉快感、抑郁量表、生活滿意度、業(yè)余活動均較治療前明顯改善（P＜0.01），治療組較對照組改善明顯（P＜0.05）；認知功能2組治療前、后無明顯改變（P＞0.05）。

2.6 不良反應

治療組頭暈1例，上腹輕度不適、惡心2例，未影響治療；對照組出現竇性心動過緩2例，Ⅰ度房室傳導阻滯1例，調整美托洛爾用量后消失。

3 討論

美托洛爾選擇性阻斷β1受體，具有負性肌力、負性變時和負性傳導作用，通過改變室性期前收縮的異常自律性、折返機制、機械反饋機制等達到治療目的。且無內源性擬交感活性，可改善或逆轉重塑作用，降低死亡率。但是存在竇性心動過緩、房室傳導阻滯、低血壓、乏力、眩暈等不良反應，所以臨床使用受到一定的限制。

穩(wěn)心顆粒由中國中醫(yī)研究院研制，主要由黨參、黃精、三七、琥珀、甘松、五味子等組成，有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、寧心安神的功效。黨參含有生物堿、多糖、皂苷，可以增強心肌收縮力，與美托洛爾負性肌力相反；三七含有三七皂苷及黃酮，能夠擴張血管，增加冠狀動脈血流量，抑制血小板聚集，降低血液黏滯度，改善微循環(huán)；甘松主要成分為纈草酮及甘松酮，具有膜抑制作用，顯著抑制心室肌細胞鈉、鉀電流[6]，延長心肌有效不應期等。穩(wěn)心顆粒能延長內、外膜心肌細胞的動作電位時程，使心室跨壁復極離散度縮短[7]。穩(wěn)心顆粒不僅抗心律失常效果良好，而且無美托洛爾的低血壓、房室傳導阻滯等不良反應。陳宋明等[8]報道，冠心病患者進行心電圖運動平板試驗后，穩(wěn)心顆粒改善患者運動耐量較美托洛爾明顯。呂昀等[9]報道，穩(wěn)心顆?？剐穆墒СＷ饔门c美托洛爾療效相似，但是目前二者聯合治療室性期前收縮的臨床研究較少。

HRV指標用于衡量心臟交感-迷走神經的活性。SDNN主要反應自主神經功能整體的變化，RMSSD、PNN50反應副交感神經張力大小，與心率的快速變化相關，副交感神經張力降低時其值降低。SDANN、SDNNI反應交感神經張力大小，與心率的緩慢變化相關，當交感神經張力增高時其值降低。有研究[10]指出，HRV對急性心肌梗死的心律失常、存活率、心源性猝死、充血性心力衰竭的程度和預后、心臟移植后神經調節(jié)功能的判定均有重要意義。譚珍妮等[11]認為，特發(fā)性室性早搏發(fā)生可能主要與迷走神經張力的降低相關。本研究結果顯示，治療前、后治療組和對照組的SDNN、SDANN、SDNNI及治療組的RMSSD、PNN50增加，可能是因為交感神經興奮性下降和迷走神經張力提高，改善了心臟的植物神經功能。但該機制的研究未見報道，值得進一步深入探討。

本研究采用小劑量美托洛爾聯合穩(wěn)心顆粒治療室性期前收縮，室性期前收縮明顯減少，心電圖、臨床癥狀改善，QOL提高，治療組優(yōu)于對照組。楊巧敏[12]報道，采用聯合治療的24 h動態(tài)心電圖、心電圖、臨床癥狀改善較單獨使用美托洛爾療效好。劉宇[13]報道，穩(wěn)心顆粒聯合美托洛爾治療老年室性和室上性早搏心電圖總有效率為94.0%，與本文基本一致。QOL評定可以幫助醫(yī)務工作者了解患者的康復需要，實施適當的綜合性治療措施，對提高患者的醫(yī)療效果和QOL有指導意義[14]。聯合治療明顯改善了患者癥狀和體征，QOL較客觀地反應了軀體癥狀、健康愉快感、抑郁量表、生活滿意度、業(yè)余活動均較治療前改善，且治療組較對照組改善更佳。

2組治療前、后一般體檢項目，血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能，血糖、血脂無明顯改變，未見嚴重不良反應。治療組不良反應主要是消化道癥狀，無竇性心動過緩、房室傳導阻滯、低血壓等。因此，美托洛爾聯合穩(wěn)心顆粒治療室性期前收縮是安全的，但由于試驗中病例數較少，尚不能證明治療組可以減少心血管的不良反應。需大規(guī)模的前瞻性臨床研究，進一步明確聯合治療遠期療效能否降低心血管事件的發(fā)生率、死亡率等。

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