王燕，韓明利，王藝夢(mèng)（.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，重慶市 40006；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌外科，重慶市 40006）

曲馬多是一種非阿片類止痛藥，對(duì)各種原因引起的急性和慢性疼痛具有止痛效果強(qiáng)、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，目前常用于急診時(shí)治療各種原因引起的急腹癥疼痛。但對(duì)于早期急腹癥患者，急診使用止痛藥是否必要，如果使用止痛藥，是否會(huì)因此延誤急腹癥患者的診斷，進(jìn)而影響其治療和預(yù)后?急診醫(yī)師在早期急腹癥患者的診治過(guò)程中是否應(yīng)該使用止痛劑，既缺少直接的試驗(yàn)證據(jù)，也缺少統(tǒng)一的用藥規(guī)范。本研究旨在探討止痛劑曲馬多在早期急腹癥診治中的應(yīng)用，尤其是對(duì)患者診斷正確率的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2009年1月－2010年12月就診于我院急診科的238例早期急腹癥患者。入選病例年齡18～60歲，平均39歲，其中男性105例（44%），女性133例（56%）。將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組（使用曲馬多）102例，男性47例（46%），女性55例（54%），平均年齡38歲；對(duì)照組（未用曲馬多）136例，男性58例（43%），女性78例（57%），平均年齡40歲。2組患者在年齡、性別等方面比較無(wú)顯著性差異（P＜0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

年齡在18周歲以上，主訴腹痛病程＜48 h，體格檢查出現(xiàn)腹部壓痛和（或）反跳痛，和（或）肌緊張的患者；在給藥前根據(jù)病史、初次體格檢查以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查初步排除妊娠、外傷、腹主動(dòng)脈瘤、腎絞痛、卵巢扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、急性心肌梗死、腹部手術(shù)史以及存在曲馬多使用禁忌證等；所有入選患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

試驗(yàn)組給予鹽酸曲馬多注射液（德國(guó)格蘭泰有限公司生產(chǎn)），肌肉注射，50～100 mg；對(duì)照組不用任何止痛劑。心電監(jiān)護(hù)，密切觀察60 min后作出初步診斷；隨訪7 d后作出正確診斷；然后統(tǒng)計(jì)分析2組患者的診斷正確率。在研究期間，除曲馬多外，禁止使用其他止痛藥。

1.4 觀察指標(biāo)

以觀察60 min后的診斷作為“初步診斷”；以患者隨訪7 d后或者是從急診科出院時(shí)，或被收入病房治愈出院時(shí)所作的診斷作為“正確診斷”；初步診斷與正確診斷一致的患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%＝診斷正確率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，診斷正確率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組和對(duì)照組的診斷正確率

試驗(yàn)組和對(duì)照組的診斷正確率分別為89.2%（91/102）和91.2%（124/136），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 2組診斷正確率的比較（n）Tab 1 Comparison of the correct rates of the diagnosis between 2 groups control group（n）

2.2 診斷統(tǒng)計(jì)

入選患者的正確診斷如下：急性闌尾炎/闌尾膿腫共82例（試驗(yàn)組36例，對(duì)照組46例）；急性膽囊炎/膽管炎56例（試驗(yàn)組25例，對(duì)照組31例）；急性胰腺炎39例（試驗(yàn)組18例，對(duì)照組21例）；腸梗阻/腸壞死25例（試驗(yàn)組9例，對(duì)照組16例）；急性穿孔（胃、十二指腸、憩室等）15例（試驗(yàn)組6例，對(duì)照組9例）；非特異性腹痛17例（試驗(yàn)組6例，對(duì)照組11例）；輸卵管結(jié)石1例（試驗(yàn)組）；輸尿管結(jié)石1例（試驗(yàn)組）；嵌頓疝1例（對(duì)照組）；異位妊娠1例（對(duì)照組）。其中，初次診斷與正確診斷不一致的患者共23例，詳見表2。

3 討論

急腹癥患者的劇烈腹痛不僅造成患者的痛苦，而且可能在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致患者休克甚至危及生命，這就要求急診醫(yī)師必須在盡快明確診斷的同時(shí)，采取有效的止痛措施。一直以來(lái)，急腹癥患者在診斷不明的情況下禁用各種止痛劑，以免掩蓋病情、改變體征，最終混淆診斷、延誤治療[1]，但這種觀點(diǎn)并無(wú)嚴(yán)格的試驗(yàn)依據(jù)。近幾年，多項(xiàng)研究[2，3]對(duì)這一觀點(diǎn)提出了挑戰(zhàn)，認(rèn)為阿片類止痛藥對(duì)急腹癥患者診斷正確率無(wú)明顯影響，急腹癥患者使用止痛劑利大于弊。阿片類止痛藥雖然鎮(zhèn)痛效果較好，但其惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢甚至延遲性呼吸抑制等不良反應(yīng)常為臨床醫(yī)師所顧慮；而曲馬多為非阿片類止痛藥，對(duì)中度至重度疼痛具有止痛效果強(qiáng)、副作用少的優(yōu)點(diǎn)。所以，筆者對(duì)早期急腹癥患者肌肉注射曲馬多之后的診斷正確率進(jìn)行了研究觀察，目的是為早期急腹癥患者的止痛尋求一種安全、有效、簡(jiǎn)便的方法。

表2 初次診斷與正確診斷不一致病例Tab 2 Cases which is inconsistent with first diagnosis and correct diagnosis

研究表明，對(duì)于急腹癥患者早期使用止痛藥可使其疼痛得到明顯緩解[3～7]。這種減輕患者疼痛的人性化措施也越來(lái)越受到歡迎和重視，但對(duì)于早期急腹癥患者使用止痛藥一直缺少可遵循的臨床指南，這就在一定程度上束縛了急診醫(yī)師對(duì)止痛藥的應(yīng)用。本文中試驗(yàn)組和對(duì)照組診斷正確率分別為89.2%和91.2%，2組診斷正確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這一結(jié)果表明，急診中對(duì)早期急腹癥患者使用曲馬多在緩解急腹癥患者疼痛的同時(shí)，不會(huì)對(duì)急腹癥患者的診斷正確率造成影響。急腹癥患者使用曲馬多是否影響診斷準(zhǔn)確率方面，與相關(guān)文獻(xiàn)應(yīng)用阿片類止痛藥對(duì)急腹癥患者止痛后的研究結(jié)果一致[2，3]。

筆者認(rèn)為，對(duì)于早期急腹癥患者適度使用止痛藥曲馬多是有益的、合理的，但也有其適用的原則。根據(jù)本試驗(yàn)過(guò)程及相關(guān)文獻(xiàn)[3]，筆者對(duì)急腹癥患者的止痛提出如下建議：（1）嚴(yán)格遵從止痛藥的指征，其他情況相對(duì)禁忌；（2）疼痛治療宜盡早進(jìn)行；（3）細(xì)化隨訪和評(píng)估指標(biāo)，選擇多類別、細(xì)化的量化記分方法，如數(shù)字分級(jí)法等；（4）個(gè)體化鎮(zhèn)痛：根據(jù)量化疼痛評(píng)分范圍選擇合適的止痛藥及用量；（5）規(guī)范疼痛治療的記錄，如設(shè)計(jì)合適簡(jiǎn)便的表格等；（6）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及可能的不良反應(yīng)。

本試驗(yàn)中還存在諸多不足之處。首先，曲馬多的給藥方式為肌肉注射，肌肉注射本身就會(huì)產(chǎn)生疼痛；給藥劑量為50～100 mg，具體用量由急診醫(yī)師結(jié)合病情及臨床經(jīng)驗(yàn)選用，故急診醫(yī)師的從醫(yī)資質(zhì)和水平起到了很重要的作用，曲馬多及用量的選擇等試驗(yàn)數(shù)據(jù)易受醫(yī)師的主觀能動(dòng)性的影響。此外，研究對(duì)象雖注重個(gè)體化治療，但對(duì)疼痛的耐受以及對(duì)曲馬多的敏感程度等因素未完全排除；患者的體格檢查變化情況不可能完全統(tǒng)一；本研究的樣本量不夠大，不足以探討組間差異，所以更多的患者應(yīng)該被納入試驗(yàn)，從而進(jìn)行多中心、大樣本量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，以期在診斷的敏感性、準(zhǔn)確性、特異性以及治療過(guò)程、預(yù)后等方面獲取充足的試驗(yàn)資料，從而為早期急腹癥患者的止痛提供更加詳實(shí)、有價(jià)值的試驗(yàn)依據(jù)。

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