海沙爾江·吾守爾，趙志剛，史錄文（1.北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京市 100191；.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京市 100050；3.北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心，北京市 100191）

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出“推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，積極探索多種有效方式逐步改革‘以藥補(bǔ)醫(yī)’機(jī)制。通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷(xiāo)差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制”[1]。國(guó)家發(fā)改委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)問(wèn)題研究》課題組已明確藥事服務(wù)費(fèi)的概念[2]，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房提供藥品服務(wù)和藥學(xué)服務(wù)收取的費(fèi)用，包含藥房運(yùn)營(yíng)成本和藥師基本藥學(xué)服務(wù)價(jià)值，分為門(mén)診藥事服務(wù)費(fèi)和住院藥事服務(wù)費(fèi)。為能夠更好的實(shí)施政策，筆者通過(guò)調(diào)查和分析全國(guó)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)技術(shù)人員關(guān)于設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)的意見(jiàn)，為我國(guó)收取藥事服務(wù)費(fèi)提出建議。

1 方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查對(duì)象包括全國(guó)29個(gè)省、市、自治區(qū)二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人和北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的藥房負(fù)責(zé)人。

1.2 抽樣方法

本研究采取方便抽樣的原則，通過(guò)信函調(diào)研與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研相結(jié)合的方式對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。根據(jù)文獻(xiàn)和前期研究制定問(wèn)卷，召集北京市10名三級(jí)醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人進(jìn)行預(yù)調(diào)研，并修改完成問(wèn)卷。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括：藥事服務(wù)費(fèi)基本概念和單位基本信息；收費(fèi)判定，即藥事服務(wù)費(fèi)是否應(yīng)該收費(fèi)；補(bǔ)償對(duì)象，即藥事服務(wù)費(fèi)是支付給誰(shuí)的費(fèi)用；補(bǔ)償內(nèi)容，即藥事服務(wù)費(fèi)用來(lái)補(bǔ)償什么；收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算依據(jù)，即藥事服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)水平應(yīng)如何制定；收費(fèi)額度判定，即門(mén)診藥事服務(wù)費(fèi)按每處方收取和住院藥事服務(wù)費(fèi)按每床每日收取的額度。

1.4 處理方法

原始數(shù)據(jù)采用Microsoft Excel軟件進(jìn)行錄入，用PASW 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Fisher’s檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷450份，回收問(wèn)卷302份，問(wèn)卷回收率為67.1%；其中有效問(wèn)卷248份，問(wèn)卷有效率為82.1%。

248份有效問(wèn)卷中，三級(jí)醫(yī)院118份，占47.4%；二級(jí)醫(yī)院56份，占22.5%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）74份，占30.1%。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 受訪者對(duì)收取藥事服務(wù)費(fèi)的認(rèn)知調(diào)查結(jié)果（n，%）Tab 1 Investigation results of the cognition of pharmaceutical technical personnel about setting pharmaceutical service（n，%）

2.2 藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)判定的認(rèn)知

表1結(jié)果表明：（1）三類(lèi)不同醫(yī)院受訪者對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)是否應(yīng)該收費(fèi)的問(wèn)題，整體認(rèn)知上存在顯著性差異（P＝0.038）；（2）79.8%的受訪者認(rèn)為應(yīng)該收取藥事服務(wù)費(fèi)，但認(rèn)知有顯著性差異（P＝0.03），差異來(lái)源于一級(jí)醫(yī)院與其他兩類(lèi)醫(yī)院之間；（3）17.3%的受訪者認(rèn)為不應(yīng)該收取該項(xiàng)費(fèi)用，三類(lèi)醫(yī)院之間無(wú)顯著性差異（P＝0.071）。

2.3 藥事服務(wù)費(fèi)補(bǔ)償對(duì)象的認(rèn)知

表1結(jié)果表明：（1）三類(lèi)不同醫(yī)院對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)是支付給誰(shuí)的費(fèi)用的問(wèn)題，整體認(rèn)知上無(wú)顯著性差異（P＝0.049）；（2）72.2%的受訪者認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)是支付給藥師的費(fèi)用，三類(lèi)醫(yī)院之間無(wú)顯著性差異（P＝0.052）；（3）26.2%的受訪者認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)是共同支付給醫(yī)師和藥師的費(fèi)用，三類(lèi)醫(yī)院之間無(wú)顯著性差異（P＝0.119）。

2.4 藥事服務(wù)費(fèi)補(bǔ)償內(nèi)容的認(rèn)知

表1結(jié)果表明：（1）三類(lèi)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)家對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)用來(lái)補(bǔ)償什么的問(wèn)題，整體認(rèn)知上無(wú)顯著性差異（P＝0.896）；（2）87.1%的受訪者認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)的補(bǔ)償內(nèi)容除了包含藥事成本外，還應(yīng)包括藥師的技術(shù)價(jià)值，三類(lèi)醫(yī)院之間無(wú)顯著性差異（P＝0.928）；（3）12.9%的受訪者選擇了其他補(bǔ)償內(nèi)容，三類(lèi)醫(yī)院之間無(wú)顯著性差異（P＝0.896）。

2.5 藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)的認(rèn)知

表1結(jié)果表明：（1）三類(lèi)醫(yī)院受訪者對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)水平應(yīng)如何制定的問(wèn)題，整體認(rèn)知上無(wú)顯著性差異（P＝0.986）；（2）54.4%的受訪者認(rèn)為應(yīng)將藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行量化，以此作為收費(fèi)測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，三類(lèi)醫(yī)院之間無(wú)顯著性差異（P＝0.980）；（3）21.0%的受訪者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)按照藥房運(yùn)營(yíng)成本進(jìn)行核算，以此設(shè)立測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，三類(lèi)醫(yī)院之間無(wú)顯著性差異（P＝0.871）。

2.6 門(mén)診藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)水平的認(rèn)知

表1結(jié)果表明：（1）三類(lèi)醫(yī)院受訪者對(duì)門(mén)診藥事服務(wù)費(fèi)每處方應(yīng)收取多少的問(wèn)題，整體認(rèn)知上無(wú)顯著性差異（P＝0.295）；（2）三類(lèi)醫(yī)院受訪者的選擇分布比較分散，選擇差異不明顯，其中33.5%的受訪者認(rèn)為門(mén)診藥事服務(wù)費(fèi)每處方收取4～8元更為合適，稍占多數(shù)，三類(lèi)醫(yī)院之間無(wú)顯著性差異（P＝0.450）。18.5%的受訪者認(rèn)為每處方收取12元以上合適，三類(lèi)醫(yī)院之間有顯著性差異（P＝0.05），差異來(lái)源于一級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院之間。

2.7 住院藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)水平的認(rèn)識(shí)

表1結(jié)果表明：（1）三類(lèi)醫(yī)院受訪者對(duì)住院藥事服務(wù)費(fèi)每床每日應(yīng)收取多少的問(wèn)題，整體認(rèn)知上無(wú)顯著性差異（P＝0.110）；（2）三類(lèi)醫(yī)院受訪者的選擇分布比較分散，選擇差異不明顯，其中33.5%的受訪者認(rèn)為住院藥事服務(wù)費(fèi)每床日收取4～8元更為合適，稍占多數(shù)，三類(lèi)醫(yī)院之間無(wú)顯著性差異（P＝0.433）。

3 討論

醫(yī)院藥學(xué)經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容已由最初單純的藥品供應(yīng)逐步轉(zhuǎn)向以患者為中心的個(gè)體化治療，隨著藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的不斷豐富，相應(yīng)的藥事成本也逐步增加，對(duì)藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行合理補(bǔ)償也是藥學(xué)服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的必要條件，如日本的“醫(yī)療費(fèi)用支付系統(tǒng)”[3]、美國(guó)的調(diào)劑成本調(diào)查[4]等是國(guó)外已相對(duì)成熟的經(jīng)驗(yàn)。然而，由于我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展比較緩慢，很多基層醫(yī)院可能不具備單獨(dú)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)的條件，本次調(diào)查結(jié)果也顯示基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)為應(yīng)該收取藥事服務(wù)費(fèi)的比率相對(duì)較低?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2010]62號(hào)）[5]中提出，“調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目，將現(xiàn)有的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi)，不再單設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)”，通過(guò)調(diào)整合并設(shè)立一般診療費(fèi)，由“醫(yī)?！被鹜ㄟ^(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)給予合理補(bǔ)償，解決醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能充分反映醫(yī)務(wù)人員服務(wù)成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的問(wèn)題，進(jìn)一步增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，有利于調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，同時(shí)也為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)積累經(jīng)驗(yàn)。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，三類(lèi)醫(yī)院中有87.1%的受訪者認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)除了應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償藥事成本外，還應(yīng)補(bǔ)償部分藥事發(fā)展，體現(xiàn)藥師服務(wù)勞動(dòng)的技術(shù)價(jià)值，促進(jìn)藥學(xué)行業(yè)發(fā)展。藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立是基于藥師的勞動(dòng)服務(wù)價(jià)值，與醫(yī)師的診療服務(wù)無(wú)關(guān)，是作為推動(dòng)合理用藥，提高藥師參與臨床藥物治療的新型醫(yī)療模式的經(jīng)濟(jì)支持費(fèi)用[6]。藥事服務(wù)費(fèi)設(shè)立的根本是補(bǔ)償提供藥品所需的藥事成本，體現(xiàn)藥師的勞動(dòng)服務(wù)價(jià)值，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本的功能。

本次調(diào)查顯示，三類(lèi)醫(yī)院受訪者對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)水平的選擇結(jié)果比較分散且無(wú)顯著性差異，說(shuō)明受訪者對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)水平區(qū)間的選擇范圍比較廣。根據(jù)文獻(xiàn)研究[2，7]，若按彌補(bǔ)醫(yī)院藥事的成本計(jì)算，門(mén)診藥事服務(wù)費(fèi)若按每處方收取，全國(guó)平均水平三級(jí)醫(yī)院為5.17元，二級(jí)醫(yī)院為7.73元，專(zhuān)科醫(yī)院為9.22元，中醫(yī)醫(yī)院為7.52元；住院藥事服務(wù)費(fèi)若按每床每日收取，全國(guó)平均水平三級(jí)醫(yī)院為19.22元，二級(jí)醫(yī)院為22.54元，專(zhuān)科醫(yī)院為17.03元，中醫(yī)醫(yī)院為23.91元。對(duì)大型醫(yī)院而言，由于歷史原因我國(guó)診療掛號(hào)費(fèi)制定得比較低，三級(jí)綜合醫(yī)院的普通門(mén)診掛號(hào)費(fèi)僅為1元，診療費(fèi)為4元，如果藥事服務(wù)費(fèi)制定過(guò)高，可能會(huì)影響政策施行的可操作性，引起患者的擔(dān)憂，不利于藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展。調(diào)研過(guò)程中很多三級(jí)醫(yī)院受訪者表示，隨著藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的不斷豐富，藥事成本的不斷提高，很多藥學(xué)服務(wù)面臨著“提供不起”的情況，這也是相比一級(jí)醫(yī)院，更多的三級(jí)醫(yī)院認(rèn)為住院藥事服務(wù)費(fèi)每床每日收取16元以上合適的原因。對(duì)基層醫(yī)院而言，由于藥學(xué)服務(wù)發(fā)展較慢，藥學(xué)服務(wù)種類(lèi)相比大型醫(yī)院較少，其藥學(xué)專(zhuān)家選擇的藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)水平相比其他兩類(lèi)醫(yī)院偏低。

4 結(jié)論與建議

調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，大部分受訪者對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)概念的理解基本正確，但仍有少部分受訪者對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的理解不夠全面、概念不夠明晰。因此，應(yīng)充分利用宣傳媒介，建立信息溝通渠道，加大宣傳力度，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，統(tǒng)一各方對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的認(rèn)識(shí)，使藥學(xué)工作者對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的內(nèi)涵和自身的工作職責(zé)有正確的理解，改變現(xiàn)行機(jī)制下部分藥師對(duì)自身職責(zé)和義務(wù)認(rèn)識(shí)不足，缺乏提高素質(zhì)水平和服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)力的現(xiàn)狀。

調(diào)查中，受訪者對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)水平的選擇范圍較廣，不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同的角度對(duì)受訪者的選擇均有影響。由于我國(guó)醫(yī)療資源分配不均，導(dǎo)致不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)水平差距較大，三級(jí)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)較強(qiáng)，藥學(xué)服務(wù)水平較高。因此，結(jié)合我國(guó)國(guó)情及不同地區(qū)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差距，明確基本藥學(xué)服務(wù)的范圍，盡快制定醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，建立規(guī)范化的操作流程，對(duì)藥師的服務(wù)水平提出明確要求，才能更好地保證相關(guān)政策的順利實(shí)施。

[1]新華社.中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)[EB/OL].http：//news.xinhuanet.com/newscenter/2009-04/06/content_11138803.htm.2009-04-09.2011-03-18.

[2]吳 可 ，史錄文，趙振東，等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)問(wèn)題研究[R].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，2009：28-30.

[3]海沙爾江·吾守爾，趙志剛，史錄文.日本醫(yī)院調(diào)劑費(fèi)發(fā)展介紹[J].藥品評(píng)價(jià)，2010，7（2）：13.

[4]韓 容 ，海沙爾江·吾守爾，趙志剛.美國(guó)全國(guó)調(diào)劑成本研究對(duì)我國(guó)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)的啟示[J].藥品評(píng)價(jià)，2010，7（2）：21.

[5]新華社.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見(jiàn)[EB/OL].http：//news.xinhuanet.com/politics/2010-12/14/c_12877987.htm.2010-12-10.2011-03-18.