孫 靜（衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京市 100191）

世界衛(wèi)生大會于1998、2005和2007年分別通過了關(guān)于敦促成員國采取有效措施促進合理和經(jīng)濟地使用抗菌藥物的決議。許多國家紛紛建立了抗菌藥物監(jiān)測體系以監(jiān)測細菌耐藥情況、抗菌藥物用量和使用模式，以及制定和實施了有效的干預(yù)措施，促進抗菌藥物的合理使用，并檢驗了干預(yù)效果。

20世紀90年代就有研究[1]表明抗菌藥物在我國的使用不合理。衛(wèi)生部對世界衛(wèi)生大會促進合理使用抗菌藥物的決議作出了鄭重承諾，出臺了一系列規(guī)章和政策，采取了許多促進抗菌藥物合理使用的措施。2000－2002年，衛(wèi)生部在世界衛(wèi)生組織的支持下，首次在北京的部分三級甲等醫(yī)院對Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用開展了多中心干預(yù)對照研究，并利用國際標(biāo)準的藥物使用情況調(diào)查方法，對干預(yù)結(jié)果進行了定量分析[2]。2005年，我國建立了國家抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，對三級醫(yī)療機構(gòu)的抗菌藥物臨床使用情況和細菌耐藥情況定期采集數(shù)據(jù)，并進行分析和報告。隨后，類似在北京開展的針對抗菌藥物使用的系統(tǒng)干預(yù)在珠海的三級甲等醫(yī)院開展起來[3，4]。2008－2009年，配合藥物與治療學(xué)委員會在促進合理用藥中作用的培訓(xùn)，衛(wèi)生部在廣東、遼寧、江西省開展了專門針對清潔手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用的綜合干預(yù)[5]。截止2010年，針對抗菌藥物使用的系統(tǒng)干預(yù)已在全國7個省市（北京、珠海、廣東、遼寧、江西、安徽和廣西）的三級甲等醫(yī)院逐步展開。在有針對性的持續(xù)干預(yù)和國家對抗菌藥物使用不斷加強監(jiān)管的背景下，抗菌藥物的使用情況得到了一定改善。但國家抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，到2008年，我國仍有大約84.4%的清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性給予抗菌藥物是在無適應(yīng)證下使用的[6]，不合理使用情況依然令人十分擔(dān)憂。

1 資料與方法

本文收集2000－2009年間，世界衛(wèi)生組織和衛(wèi)生部支持的，在我國7個省市三級甲等醫(yī)院中開展的，針對清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的所有系統(tǒng)干預(yù)項目，總結(jié)其干預(yù)的結(jié)果和效果，對影響抗菌藥物合理使用的決定因素進行定性分析，對促進合理使用抗菌藥物提出政策建議。

1.1 資料來源

資料來源見表1。

其中，干預(yù)結(jié)果的合理性綜合評價是根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指南，綜合評價預(yù)防性抗菌藥物使用是否合理（包括是否術(shù)前給藥、給藥途徑、日給藥頻率、抗菌藥物選擇、溶媒選擇和劑量、單獨劑量或聯(lián)合用抗菌藥物、是否變換使用抗菌藥物）進行評定。1號合理性綜合評價干預(yù)結(jié)果是綜合評價為合理的病例比例；4號合理性綜合評價干預(yù)結(jié)果是將綜合評價因素按權(quán)重打分。

表1 資料來源Tab 1 Source of the data

1.2 干預(yù)設(shè)計

1.2.1 對照設(shè)置 2號及3號干預(yù)項目采用自身對照，通過比較干預(yù)前、后被干預(yù)對象的指標(biāo)變化測量干預(yù)效果；1號及4號干預(yù)項目除采用自身對照外，還設(shè)置了外部對照組；1號干預(yù)項目只記錄了全部干預(yù)結(jié)束后的變化，2～4號干預(yù)項目分別記錄了每一次干預(yù)后的變化，可以看出每次干預(yù)后逐步變化的趨勢；1號干預(yù)項目特別設(shè)置了干預(yù)后長期跟蹤對照（1年后），顯示出干預(yù)效果的可持續(xù)性。

1.2.2 指標(biāo)設(shè)置 1號干預(yù)項目的合理性評價指標(biāo)為較為模糊的合理病例比例，雖然合理性評價是基于指南開展的，但評價指標(biāo)缺乏細化，難以分析存在主要問題；2～3號干預(yù)項目側(cè)重監(jiān)測若干單一合理性評價指標(biāo)（平均持續(xù)給藥天數(shù)；術(shù)前給藥比例；聯(lián)合用藥比例），缺乏整體合理性評價；4號干預(yù)項目根據(jù)指南設(shè)計了不同權(quán)重的合理性綜合評分指標(biāo)體系，既設(shè)置了指南涉及的重要指標(biāo)，顯示存在的主要問題，又有綜合評分，體現(xiàn)整體合理性。

1.2.3 干預(yù)方法 1號干預(yù)項目主要以指南為手段開展技術(shù)干預(yù)，當(dāng)時的背景無大量監(jiān)管措施出臺，無強大的中央行政干預(yù)，主要依托項目所在的醫(yī)院集團內(nèi)部開展的針對性的項目活動；2～4號干預(yù)項目處于中央政府大量出臺監(jiān)管文件和推廣醫(yī)院內(nèi)處方點評措施的歷史階段，所有醫(yī)療機構(gòu)都處于相同的行政干預(yù)環(huán)境中，干預(yù)組開始使用有針對性解決突出問題的MTP手段進行干預(yù)。

2 結(jié)果

（1）2000－2009年間開展的所有干預(yù)項目的基線調(diào)查表明，我國醫(yī)院清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物不合理現(xiàn)象一直非常普遍，直至2008年，仍有大約84.4%的清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性給予抗菌藥物是在無適應(yīng)證的情況下使用的[6]。

（2）所有干預(yù)項目都在指南依從上多多少少取得了一定效果，但干預(yù)效果缺乏可持續(xù)性，1號干預(yù)項目的干預(yù)后長期跟蹤數(shù)據(jù)顯示：合理病例的比例幾乎減少了一半；2～4號干預(yù)項目雖無長期跟蹤數(shù)據(jù)，但干預(yù)后的自身處方點評結(jié)果顯示均有反彈。

（3）在政府監(jiān)管措施不斷出臺，中央行政干預(yù)一步步加大的大環(huán)境中，即使是未開展地方技術(shù)干預(yù)措施的4號干預(yù)項目對照組，其合理性評分也在不斷提高；在此基礎(chǔ)上，利用MTP手段有針對性地開展技術(shù)干預(yù)，可以進一步促進合理性改善。

（4）各干預(yù)項目通過一段時間的持續(xù)干預(yù)，合理用藥比例或綜合評分有顯著增加，但無適應(yīng)證用藥比例仍較高。2～4號干預(yù)項目對給藥途徑、日給藥頻率、溶媒選擇和劑量、變換使用抗菌藥物等有明確的糾正作用；對依從指南選擇抗菌藥物、單獨劑量或有適應(yīng)證聯(lián)合用藥有一定的干預(yù)效果，但由于醫(yī)師擔(dān)心熱帶地區(qū)婦女生殖系統(tǒng)易感染，2號干預(yù)項目干預(yù)后仍存在偏向選擇廣譜抗菌藥物、甲硝唑聯(lián)用頭孢類抗菌藥物等問題；所有干預(yù)項目對無適應(yīng)證使用抗菌藥物、術(shù)前給藥的干預(yù)效果不佳。2號干預(yù)項目對單純性剖宮產(chǎn)手術(shù)有適應(yīng)證情況下，用藥時機的干預(yù)無效，主要源于醫(yī)師和患者擔(dān)心術(shù)前給藥影響胎兒健康；對無適應(yīng)證使用抗菌藥物的干預(yù)，因醫(yī)師擔(dān)心手術(shù)室無菌條件不達標(biāo)和防范患者投訴而無效，4號干預(yù)項目對無適應(yīng)證使用抗菌藥物的干預(yù)效果不佳。

3 結(jié)論

影響預(yù)防性使用抗菌藥物的因素涉及政府、醫(yī)師、患者、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、醫(yī)藥協(xié)會，甚至社會各界和各部門。由調(diào)查結(jié)果可見，系統(tǒng)性干預(yù)存在著許多問題。

（1）指南的針對性和可操作性。雖然衛(wèi)生部相繼出臺了《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）》[8]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》[9]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[10]等文件，但都是一般性原則，針對性不強，給執(zhí)行帶來一定難度，可操作性不佳。

（2）指南的權(quán)威性。缺乏組織良好的專家咨詢機制，沒有標(biāo)準的指南制定程序，甚至不同指南間存在矛盾，讓執(zhí)行者無所適從。

（3）干預(yù)力度。促進合理使用抗菌藥物需要持續(xù)不斷的努力，一次性項目支持的干預(yù)不具有可持續(xù)性，必須將干預(yù)措施納入常規(guī)管理。各項目由于采取了不同力度的干預(yù)手段，干預(yù)效果是不同的。技術(shù)干預(yù)與相關(guān)行政干預(yù)（如將醫(yī)師獎金與合理用藥的評價結(jié)果掛鉤）配合，可以提高有效性；單純的培訓(xùn)和信息傳播不足以影響醫(yī)師的處方行為。

（4）技術(shù)干預(yù)的局限性。對衛(wèi)生體制的問題，技術(shù)干預(yù)效果有限。例如，對無適應(yīng)證使用抗菌藥物的糾正，并非完全由醫(yī)師知識水平和處方習(xí)慣決定，還存在復(fù)雜的衛(wèi)生體制負面激勵機制的作用（勞務(wù)價格過低、部分藥價虛高、設(shè)置固定比例的藥品加成等），如醫(yī)師通過無適應(yīng)證使用抗菌藥物和長期大量使用價高的新特、廣譜抗菌藥物獲得更多藥品加成收入和回扣，以補償過低的勞務(wù)收入。另外，由于醫(yī)患關(guān)系惡化，醫(yī)療糾紛頻頻發(fā)生，現(xiàn)行的法律法規(guī)要求醫(yī)師在發(fā)生糾紛時有舉證倒置的責(zé)任，使得醫(yī)師在有、無適應(yīng)證的情況下都預(yù)防性使用抗菌藥物，及對單純性剖宮產(chǎn)采取術(shù)后給藥，防范患者動輒投訴甚至訴訟。

（5）醫(yī)療設(shè)施和衛(wèi)生條件。部分醫(yī)療機構(gòu)確實存在醫(yī)療設(shè)施和衛(wèi)生條件不達標(biāo)，外科醫(yī)師對醫(yī)院手術(shù)間衛(wèi)生條件無信心，擔(dān)心不用抗菌藥物有感染風(fēng)險。

（6）藥物信息。醫(yī)師缺乏獲得循證、無偏倚的科學(xué)信息的渠道，處方沿襲權(quán)威或老師的個人用藥習(xí)慣，或受有偏倚信息的誤導(dǎo)，存在一系列無科學(xué)依據(jù)的錯誤觀念。如，清潔手術(shù)也要使用抗菌藥物，術(shù)后延長抗菌藥物使用時間和使用廣譜抗菌藥物可以預(yù)防感染的發(fā)生等。

（7）公眾教育。缺乏面向公眾的合理使用抗菌藥物的教育，患者對發(fā)燒等常見疾病和抗菌藥物及其使用的認知長期存在錯誤，主動要求醫(yī)師給予長期大量的抗菌藥物治療，甚至是預(yù)防，偏好新特抗菌藥物等，都加重了抗菌藥物的不合理使用。

4 促進抗菌藥物合理使用的政策建議

合理用藥制度建設(shè)與基本藥物制度建設(shè)同樣重要，并相輔相成?；舅幬镏贫葟娬{(diào)保障藥物可及性，合理用藥制度旨在保障所有藥物安全、有效、經(jīng)濟地使用。兩種制度都是國家藥物政策的重要組成部分[11～13]。促進抗菌藥物合理使用的政策建議有：

（1）加大政府對促進合理用藥工作的資金投入，在各級政府部門或其專業(yè)技術(shù)支撐部門內(nèi)部成立專門機構(gòu)、設(shè)置專職崗位、配備全職人員開展跨部門和跨學(xué)科的促進工作。

（2）隨著“醫(yī)改”的深入進行，逐步消除衛(wèi)生體系內(nèi)存在的負面激勵機制。如：提高醫(yī)療勞務(wù)價格，降低部分虛高的藥品價格，減少醫(yī)療機構(gòu)對藥品收入的過度依賴；取消對藥品加成的固定比例管制，消除醫(yī)療機構(gòu)通過購進高價藥獲取更多加成收入的激勵；改革單一的后付費制度為按人頭、按病種等預(yù)付費制度和混合的支付方式，消除醫(yī)療機構(gòu)通過過度醫(yī)療獲取更多收入的激勵；建立鼓勵和獎勵合理用藥的正面激勵機制，如將促進合理用藥工作成效納入醫(yī)療機構(gòu)及管理者和處方者的績效考核體系和醫(yī)療質(zhì)量評價體系、醫(yī)療機構(gòu)定級考核體系，并將部分通過合理用藥節(jié)約下來的費用獎勵給促進合理用藥工作成效好的個人和單位。

（3）建立制定和修訂國家指南的專家?guī)欤埗鄬W(xué)科和各層級醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的廣泛參與，制定專家?guī)旌椭贫ㄅc修訂指南的程序和管理規(guī)章，使得指南的制定與修訂有廣泛的專業(yè)咨詢基礎(chǔ)，更具有公開、透明和權(quán)威性；在循證的疾病治療指南的基礎(chǔ)上制定臨床用藥指南；出臺指南操作細則，使指南更具有可操作性，并限定修訂時間和定期公開修訂；通過官方正式發(fā)布指南，組織強化培訓(xùn)，并通過大眾媒體傳播和免費資料發(fā)放等手段廣泛宣傳指南等循證信息，使無偏倚的科學(xué)藥品信息深入人心。

（4）吸納各類醫(yī)學(xué)院校的有關(guān)資深教師參與國家指南的制定和修訂，將國家指南及其他合理用藥內(nèi)容列為醫(yī)學(xué)生的基本教學(xué)課程；鼓勵專業(yè)學(xué)會、高等院校等開展有針對性的、以病情為基礎(chǔ)的在職合理用藥教育項目，并要求把正規(guī)的合理用藥繼續(xù)教育作為醫(yī)務(wù)人員申辦執(zhí)業(yè)證書的條件。

（5）完善和加強臨床藥師的作用，保持促進合理用藥工作的可持續(xù)性；將抗菌藥物的使用和細菌耐藥情況定期監(jiān)測納入常規(guī)工作，并及時向處方者反饋信息和通過有針對性的方法給予改進建議；開展循證研究，組織實地考察和學(xué)習(xí)成功遵從指南并較好地控制感染的醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)驗，消除處方者因改變抗菌藥物使用行為而可能造成感染的擔(dān)心。

（6）鼓勵消費者積極參與有關(guān)公眾教育（包括知名專家和大眾媒體的參與），并提供政府資源的支持，中央政府確保公眾獲得真實、科學(xué)的藥品質(zhì)量和其他藥品信息的渠道暢通。

（7）改善醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)施和衛(wèi)生條件，優(yōu)化手術(shù)室與病房運作的流程管理，降低感染風(fēng)險。

（8）改革醫(yī)療糾紛處理模式，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德素養(yǎng)，通過大眾媒體等途徑促進醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

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[9]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[10]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后勤衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

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