蔡卓倩，符一男，陸一，鄒子?。?江蘇無錫市人民醫(yī)院藥劑科，無錫市 400；.中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，南京市 98；.江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，南京市 006）

世界衛(wèi)生組織（WHO）于20世紀70年代提出基本藥物的概念，并在1977年發(fā)布第1版《基本藥物示范目錄》（The WHO Model List of Essential Medicines），至2009年已更新至第16版，該版《基本藥物示范目錄》共收錄藥物358種[1]。2002年，WHO將基本藥物定義為：滿足人們基本的健康需要，根據(jù)公共衛(wèi)生的現(xiàn)狀，經(jīng)有效性、安全性及成本-效果比的論證后所遴選的藥品。這些藥品在任何時候均應保證有足夠的數(shù)量、適宜的劑型及個人和社區(qū)能承受的價格[2]。本文筆者以基本藥物準公共產(chǎn)品的特殊屬性為切入點，從公共經(jīng)濟學角度分析基本藥物市場供給的均衡問題。

1 我國基本藥物制度的背景與現(xiàn)狀

我國政府早在1979年就開始積極參與WHO基本藥物行動計劃并專門成立了國家基本藥物遴選小組，并于1982年1月正式發(fā)布了第1版《國家基本藥物目錄》。20多年來，我國雖然對目錄進行了2次系統(tǒng)的目錄遴選和3次調(diào)整工作，但基本藥物的推行仍由于缺乏必要的制度保障而舉步維艱。

為順應新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需求，我國于2009年8月18日頒布了第7版《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分》，收錄中西藥共307種[3]，并配套發(fā)布了《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，這標志著我國基本藥物制度的重新確立。經(jīng)過1年多的實踐和發(fā)展，我國政府圍繞基本藥物目錄出臺了一系列的配套文件，使基本藥物制度的推廣取得了一定的成效，然而制度在推行過程中也出現(xiàn)了不少問題，距預期的政策效果還存在一定差距。衛(wèi)生部藥政司基本藥物制度處處長謝曉余在2009年年底[4]表示：“按照原計劃，在2009年全國30%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生機構和縣區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構將實行基本藥物制度，但現(xiàn)在可能要推遲到2010年3月份才能完成該目標?！币越K省為例，在江蘇省衛(wèi)生廳發(fā)布的《關于印發(fā)江蘇省基本藥物制度實施辦法的通知》里，確定了實施基本藥物制度堅持“立足省情、分步實施、穩(wěn)步推進”的原則，并提出了“2009年全省30%地區(qū)、2010年全省60%地區(qū)、2011年全省所有地區(qū)政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用基本藥物，并實行‘零差率’銷售。其他公立醫(yī)療衛(wèi)生機構也要優(yōu)先使用基本藥物”。但具體的基本藥物使用要求仍處于制訂方案階段，尚未見實質(zhì)推動的措施。

2 從公共經(jīng)濟學角度分析基本藥物

2.1 公共產(chǎn)品與準公品產(chǎn)品

2.1.1 公共產(chǎn)品 公共產(chǎn)品（Public Goods）是指每一個人對這種產(chǎn)品的消費并不減少任何他人也對這種產(chǎn)品的消費[5]。純粹的公共產(chǎn)品具有以下兩個基本特征：一是非競爭性（Non-Rivalness），即某人對公共產(chǎn)品的消費不排斥和妨礙他人同時享用，也不會因此減少他人消費該種公共產(chǎn)品的數(shù)量或質(zhì)量；另一個特征是非排他性（Non-Excludability），即在技術上無法將那些不愿意為消費行為付款的人排除在某種公共產(chǎn)品的受益范圍之外，或者在技術上雖然可以排他，但排他的成本很高，以至于在經(jīng)濟上不可行。

2.1.2 準公共產(chǎn)品 在現(xiàn)實生活中，同時具備非競爭性和非排他性的純公共產(chǎn)品并不多見，更為普遍的是介于私人產(chǎn)品與公共產(chǎn)品之間的混合產(chǎn)品?；旌袭a(chǎn)品（Mixed Goods），又稱準公共產(chǎn)品（Quasi-Public Goods），是指既有私人產(chǎn)品性質(zhì)又有公共產(chǎn)品性質(zhì)的商品或勞務?；旌袭a(chǎn)品包括兩類：一是具有非競爭性和排他性的商品或勞務，如公園、橋梁、醫(yī)院、有線電視等；二是具有競爭性和非排他性的商品或勞務，經(jīng)濟學中通常把這種情況歸結為公共資源（Public Resource）。

分析公共產(chǎn)品和準公共產(chǎn)品的定義、特征和基本藥物的定義，可以得出，基本藥物是一種特殊的公共產(chǎn)品，或者說是一種準公共產(chǎn)品。布朗和杰克森1990年提出了判別公共產(chǎn)品的步驟，如圖1所示[6]。因為在基本藥物的供需過程中，政府一方面可以通過調(diào)節(jié)基本藥物的價格將一部分患者排除在外，同時可以補償一部分的供給成本；另一方面，在基本藥物供應充足、資源尚未緊缺的情況下，患者可以同時使用，不會相互影響。

圖1 判別公共產(chǎn)品的步驟Fig 1 Steps for identifying public goods

2.2 基本藥物供給主體的確定

基本藥物準公共產(chǎn)品的屬性，決定了競爭性的藥品市場不可能提供充足的基本藥物。在此為簡化分析，筆者首先假設基本藥物為一種公共產(chǎn)品，如圖2所示。

圖2 確定基本藥物供給主體Fig 2 Main body of essential drug supply

圖2中，縱、橫軸分別為公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的數(shù)量，A、B為生產(chǎn)可能性邊界，L1和L2是社會無差異曲線，E點表示兩類產(chǎn)品的組合所表示的社會福利達到最大化。為進一步證明E點為社會福利最大化、0G是公共產(chǎn)品支出規(guī)模最優(yōu)水平，建立如下基本經(jīng)濟模型：

設MaxS為一定資源約束條件下的最大化社會福利函數(shù)，P為私人產(chǎn)品，G為公共產(chǎn)品，MCP為私人產(chǎn)品的邊際成本，MPG為公共產(chǎn)品的邊際成本，M為社會最大產(chǎn)出量，則：

運用拉格朗日乘數(shù)法，可得MaxS＝U（P，G）－λ（MCP·P+MCG·G－M），分別對P、G求導，得

因此，社會福利函數(shù)最大化的條件應為：

上式中左端為P與G的邊際效用MUP與MUG之比，故

這就是說，當私人產(chǎn)品與公共產(chǎn)品的邊際效用之比等于兩者的邊際成本之比時，社會資源達到最優(yōu)狀態(tài)，由此所決定的公共支出規(guī)模便是最優(yōu)水平，如圖2中的0G部分。

但是，如果公共產(chǎn)品由私人部門提供，兩類產(chǎn)品的組合只能在C點，這樣就會造成效率的損失，無差異曲線L1和L2之間社會福利水平的差額就是損失的數(shù)量。

2.3 基本藥物供給的均衡

首先，為方便討論，先假設將基本藥物市場分為兩個部分：一是基本藥物的農(nóng)村需求市場A；二是基本藥物的城市需求市場B。如圖3所示，圖3（a）中AA曲線是農(nóng)村A消費的私人產(chǎn)品X和公共產(chǎn)品G的無差異曲線，圖3（b）中的BB曲線是城市B消費私人產(chǎn)品X和公共產(chǎn)品G的無差異曲線，圖3（c）中的FF曲線是社會資源用于生產(chǎn)兩類產(chǎn)品X和G的生產(chǎn)可能性邊界。

假設城市基本藥物市場B的效用水平既定，把BB曲線下移到圖3（c）中之后得到B1B1線，兩曲線相交于G1和G2點，這表明城市B可能消費G1至G2單位的公共產(chǎn)品。由公共產(chǎn)品的特點可知，農(nóng)村A與城市B一樣消費G1至G2單位的公共產(chǎn)品。圖3（a）中TT曲線為農(nóng)村A的消費可能性曲線，它是當城市B的消費滿足之后，農(nóng)村A可能消費的私人產(chǎn)品X和公共產(chǎn)品G的不同組合。如果TT曲線恰好與AA曲線相切，切點M代表農(nóng)村A所能達到的最大效用水平。

由于TT線為FF線下的縱向距離與B1B1線下的縱向距離相減而得，也即f（XA，G）＝f（X，G）－f（XB，G），對該式求導后可得這三條曲線的斜率，也就是說，TT曲線上任意一點的斜率等于FF曲線上對應點的斜率－BB曲線上對應點的斜率。在M點，TT曲線的斜率等于AA曲線的斜率，而AA曲線的斜率正是農(nóng)村A消費X和G兩種產(chǎn)品的邊際替代率，即MRSA；同樣，BB曲線的斜率是城市B消費X和G兩種產(chǎn)品的邊際替代率，即MRSB。事實上，F(xiàn)F曲線的斜率是生產(chǎn)X與G兩類產(chǎn)品的邊際轉(zhuǎn)換率，即MRT。所以，

圖3 基本藥物供給均衡Fig 3 Equilibrium of essential drug supply

若由簡單的兩個市場擴展到n個復雜的整個市場的時候，這一條件仍不會改變。所以，把基本藥物市場作為一種準公共產(chǎn)品來分析，供給的一般均衡條件為基本藥物需求的各個小市場中消費公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的邊際替代率之和，等于生產(chǎn)公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的邊際轉(zhuǎn)換率?；蛘哒f，帕累托效率要求人們愿意放棄的總量（邊際替代率之和）必須等于他們不得不放棄的數(shù)量（邊際轉(zhuǎn)換率）。用公式表示為：

ΣMRSi＝MRT

3 基本藥物市場脆弱性分析

上述分析表明，基本藥物市場的脆弱性從根本上是由于基本藥物準公共產(chǎn)品的定位與市場化的供應鏈缺乏協(xié)調(diào)一致的銜接機制造成的。

3.1 供應鏈的扭曲

正如圖2所示，基本藥物作為一種特殊的公共產(chǎn)品，如果完全由制藥企業(yè)提供，而政府不采取財政補貼或補貼不到位的情況下，制藥企業(yè)不愿意充分供給基本藥物。此外，也可以通過整條基本藥物供應鏈（制藥企業(yè)—醫(yī)院—醫(yī)師）分析這個問題：

首先，醫(yī)師作為需求主導方，總是希望處方利潤高的藥品，基本藥物目錄由于不存在強制性，對醫(yī)師的處方行為不具有約束力，導致醫(yī)師作為患者的代理方不主動去選擇基本藥物，使基本藥物供給不足。這種供給不足本質(zhì)上也是由于醫(yī)方兼具需方和供方雙重角色，可以通過供方利益取向主導需方的體現(xiàn)，可以說醫(yī)師導致的基本藥物供應不足，進而影響上游供應鏈，導致醫(yī)院采購和企業(yè)供應不足。

其次，醫(yī)院不招標采購廉價的基本藥物。由于我國現(xiàn)行的“以藥補醫(yī)”的機制，嚴重阻礙了基本藥物目錄的使用。醫(yī)療機構的困難在于，在政府確定的醫(yī)療服務價格低于其成本、財政補貼又不足以彌補醫(yī)療機構收支缺口的情況下，醫(yī)療機構只能通過高價賣藥實現(xiàn)收支平衡，政府也只能允許醫(yī)療機構通過這種方式來實現(xiàn)足額補償。因此，要想解決廉價藥物備受醫(yī)療機構冷落、藥品價格越高醫(yī)療機構購銷量越大的局面，提高醫(yī)療服務價格，改革醫(yī)藥價格體系必不可少。

再次，位于基本藥物供應鏈源頭的藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)均以市場需求和利潤為導向。從生產(chǎn)方面來看，藥品生產(chǎn)企業(yè)因藥物使用量不大、利潤太小等原因?qū)σ恍┗舅幬镞M行停產(chǎn)。藥品經(jīng)營企業(yè)對于基本藥物流通來說有著需求和供給雙重角色，本身存在著對基本藥物了解不足，加上同時受消費需求的影響，導致企業(yè)在經(jīng)營時很少考慮基本藥物屬性。

3.2 政府管控失靈

在基本藥物供給的過程中，由于衛(wèi)生決策失誤、部分政府機構的低效率等問題往往會造成政府管控失靈的情況出現(xiàn)。

首先，公共衛(wèi)生決策的失誤。近年來，國家發(fā)改委為解決“看病貴，看病難”的問題，自2004年以來先后對藥品價格進行了20余次的調(diào)整，累計降低藥價總值近400億元[8]。但是由于在政策制定過程中，由于價格主管部門和藥品生產(chǎn)企業(yè)之間存在的信息不對稱等原因，往往造成干預的范圍和力度不恰當，超出了合理界限。

其次，部分政府機構的低效率。醫(yī)院作為基本藥物供應鏈的終端，在基本藥物供應鏈中處于壟斷供給者的地位，這種地位決定著只有醫(yī)院、政府才擁有從外部對市場的整體運行進行干預或調(diào)控的職能和權力。因此，在制定政策和醫(yī)院在行醫(yī)治病的過程中均會在一定程度上處于一種低效率的狀態(tài)。如建立國家基本藥物制度，本應是由眾多機構或部門相互協(xié)作而完成的。但這些機構、部門間的職權劃分和利益分配，都嚴重影響著基本藥物制度的建設。

最后，政府干預不當為尋租行為的產(chǎn)生提供了可能性。尋租（Rent-seeking）是個人或團體為了爭取自身經(jīng)濟利益而對政府決策或政府施加影響的一種非生產(chǎn)性活動[9]。如企業(yè)通過尋求政府對現(xiàn)有干預政策的改變而獲得政府特許或其他政治庇護，壟斷性地使用某種市場緊缺資源。我國在政府定價和企業(yè)自主定價的雙軌體制下，給予了企業(yè)通過研發(fā)創(chuàng)新藥并通過自主定價獲得較高額利潤的激勵。其中，政府本應該嚴格控制著新藥的審批。然而事實上我國在新藥審批上出現(xiàn)了巨大的漏洞[10]。我國醫(yī)藥企業(yè)本身創(chuàng)新能力就弱，但由于監(jiān)管和認證審批的混亂，誘導企業(yè)特別是一些弱勢企業(yè)寧可走公關路線，花錢買認證，卻不愿意扎實做研發(fā)，結果催生了大量的改劑型等所謂的新藥，而事實上這些擾亂藥品市場的大量所謂新藥，其本質(zhì)即原先的基本藥物。這樣的行為不僅不利于我國醫(yī)藥行業(yè)自主創(chuàng)新的發(fā)展，還極易導致整個衛(wèi)生資源大量地耗費于這種尋租活動，并且通過賄賂等活動增大經(jīng)濟中的交易費用，進一步加劇了政府部門腐敗，形成惡性循環(huán)，嚴重阻礙了我國醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

4 政策建議

基本藥物作為準公共產(chǎn)品，根本供給應由政府保障，現(xiàn)實的生產(chǎn)流通供應鏈應由市場化運行機制完成。綜上所述，我國基本藥物市場面臨下面兩方面的問題：一方面基本藥物作為準公共產(chǎn)品，要求應該以相對低的價格供應充足的數(shù)量；另一方面，制藥企業(yè)、醫(yī)院在供應基本藥物的過程中以自身利益最大化為出發(fā)點，決定了對基本藥物的供應嚴重不足。這兩者之間存在的矛盾是我國基本藥物市場脆弱性的源頭。對此，筆者建議如下。

4.1 增加政府投入

基本藥物供應鏈各方的主要困難在于供給成本無法補償。而政府作為公共部門，其性質(zhì)決定其可以解決這個困難：一方面，公共部門追求社會目標，為全體社會成員提供共同消費的服務，這本來就是社會目標和政府的責任；另一方面，公共部門的核心是政府部門，政府部門擁有向社會成員征稅的權力，稅收是確保公共產(chǎn)品供給成本得到補償?shù)淖詈猛緩?。表面上，公共產(chǎn)品雖然是免費享用，但事實上也是以納稅為代價的。

4.2 配合運用市場機制

僅靠簡單政府行政手段，不分對象直接管制，缺乏利益引導與調(diào)控機制，很難達到制定衛(wèi)生政策的目的。在保障基本藥物使用的過程中，政府需要將政策干預與市場機制相結合，充分發(fā)揮兩種機制的互補優(yōu)勢。根據(jù)政府在基本藥物供應鏈中的主導地位，直接介入終端并干預基本藥物使用，保證合理用藥，并以買方或買方代理的角色進行市場競爭性購買，參與市場供求博弈，間接影響和帶動上游供應鏈的生產(chǎn)流通，以利益導向確?；舅幬锕Ｕ系娜虒崿F(xiàn)。

[1]WHO.WHO Model Lists of Essential Medicines 16th edition[EB/OL].http：//www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html.2009.2010-03-10.

[2]WHO.WHO Model Lists of Essential Medicines[EB/OL].http：//www.searo.who.int/en/Section1243/Section1377/Section1740.htm.2002-05.2010-10.

[3]王 莉.我國和WHO基本藥物目錄2009年版比較分析[J].中國循證醫(yī)學雜志，2009，9（11）：1173.

[4]謝曉余.基本藥物目錄制度執(zhí)行或?qū)⑼七t明年3月[EB/OL].http：//finance.qq.com/a/20091224/003244.htm.2009-12.2010-10.

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