劉俊，方丕華，侯煜，李曉楓，侯翠紅，馬堅，浦介麟，張澍

肺靜脈肌袖產(chǎn)生的異位興奮灶是陣發(fā)性心房顫動(房顫)的主要病因，因此，徹底的肺靜脈電隔離可有效治療陣發(fā)性房顫［1，2］。持續(xù)性房顫的機制較為復雜，包括觸發(fā)和維持機制，而且維持因素即左心房電學和結(jié)構(gòu)重構(gòu)有更重要作用。針對持續(xù)性房顫的不同機制出現(xiàn)了不同的射頻消融(消融)策略，如環(huán)肺靜脈消融［3］、碎裂電位消融［4］、左心房內(nèi)線性消融［2］、心臟迷走神經(jīng)節(jié)消融等［5］。但是，目前有關(guān)持續(xù)性房顫消融終點尚未明確，消融直接恢復竇性心律(竇律)能否作為持續(xù)性房顫消融手術(shù)的終點仍存在爭議［6-12］。目前大多數(shù)中心針對持續(xù)性房顫采用聯(lián)合消融策略，即在肺靜脈隔離的基礎上增加左心房內(nèi)線性消融(包括頂部線、底部線、二尖瓣環(huán)與左肺靜脈之間的峽部線)、上腔靜脈及冠狀靜脈竇隔離及碎裂電位消融等［13］。這種消融面積更加廣泛的策略能否改善預后仍在研究中［12］。本研究通過比較消融術(shù)中消融直接恢復竇律和由藥物和(或)電復律恢復竇律的遠期臨床效果，探討消融手術(shù)中恢復竇律的必要性。

1 資料與方法

研究對象:2005-10至2010-03期間60例持續(xù)性房顫患者在我中心接受單一術(shù)消融治療。持續(xù)性房顫定義為房顫持續(xù)時間＞7天，或持續(xù)時間≤7天但是需要藥物復律或直流電復律［1］。

圍手術(shù)期抗凝治療:患者入院前接受華法林抗凝治療1個月［目標國際標準化比值(INR)2.0～3.0］，直至術(shù)前3天改為低分子肝素抗凝治療。術(shù)前行經(jīng)食管超聲檢查和(或)肺靜脈左心房螺旋計算機斷層攝影術(shù)排除左心房內(nèi)血栓形成。術(shù)中應用普通肝素抗凝，術(shù)后重新開始口服華法林治療3個月(INR達到2.0 ～3.0)。如果患者 CHADS2積分［14］大于 2，則長期抗凝治療。

電生理檢查和消融方法:所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書，均在清醒狀態(tài)下接受三維電解剖標測系統(tǒng)CARTO XP(CA，USA)指導下的環(huán)肺靜脈消融術(shù)［15］。應用十極標測導管(CA，USA)驗證肺靜脈與左心房完全性電學隔離。環(huán)肺靜脈隔離后未恢復竇律患者增加左心房頂部消融線、左心房峽部消融線和二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜面消融線。術(shù)前心電圖證實存在典型心房撲動的患者行右心房峽部消融。如上述消融后房顫不能終止者，則應用藥物復律(伊布利特或普羅帕酮)和(或)體外直流電復律(300～360 J)。復發(fā)患者的再次消融均在肺靜脈與左心房電傳導縫隙補點消融，并檢驗消融線的完整性。復發(fā)患者的再次消融均在前次消融3個月后進行。

隨訪方案:術(shù)后3個月開始定期隨訪，第1年內(nèi)每3個月隨訪1次，之后每6個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括電話或門診詢問房顫是否復發(fā);24小時動態(tài)心電圖檢查證實是否存在房顫復發(fā);部分患者接受遠程心電圖檢查。房顫復發(fā)定義為隨訪期間24小時動態(tài)心電圖和(或)遠程心電圖檢查發(fā)現(xiàn)房顫/心房撲動/房性心動過速發(fā)作持續(xù)時間≥30 s。

統(tǒng)計學方法:正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差表示，變量間的比較采用Student’s t-檢驗。非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)(5% ～95%分位數(shù))表示，變量間的比較采用Wilcoxon’s秩和檢驗。離散性變量應用卡方檢驗或Fisher’s確切概率法檢驗，以比值表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。統(tǒng)計分析應用SAS統(tǒng)計軟件。

2 結(jié)果

基線特征:60例患者的基線資料見表1。在平均28(4～56)個月的隨訪期內(nèi)消融治愈率為58.3%(35/60)。隨訪期間復發(fā)者為25例，其余35例為無復發(fā)者，無復發(fā)者術(shù)后3個月口服胺碘酮比例稍高于復發(fā)者(P=0.0484)，差異有統(tǒng)計學意義。(表1)

恢復竇律方式與隨訪結(jié)果:在首次消融術(shù)中，60例患者中僅有13例(21.7%)消融直接恢復竇律，41例(68.3%)在完成消融后應用藥物和(或)電復律恢復竇律(藥物復律15例，電復律15例，藥物+電復律11例)，只有6例(10%)未能恢復竇律。首次消融后29例復發(fā)的患者中7例接受第二次消融治療(其中3例消融直接恢復竇律，2例藥物復律，1例電復律，另1例藥物+電復律失敗)，22例患者不接受第2次消融，而進行藥物治療。第二次消融后再復發(fā)的5例患者中2例接受第三次消融術(shù)(1例消融直接恢復竇律，1例應用藥物+電復律)，3例未接受第3次消融。

表1 60例患者基線資料

在總共69例次消融術(shù)中，17例次(24.6%)消融直接恢復竇律，45例次(65.2%)通過藥物復律和(或)電復律［手術(shù)結(jié)束時在69例次消融術(shù)中62例次(89.9%)恢復竇律］，7例次(10.1%)未能恢復竇律。通過消融直接恢復竇律患者與通過藥物和(或)電復律患者隨訪期消融治療成功率相似［52.9%(9/17)vs 48.9%(22/45)，P=0.78］，差異無統(tǒng)計學意義。7例未能恢復竇律患者中2例術(shù)后6個月恢復竇律(1例口服胺碘酮+替米沙坦，1例口服普羅帕酮+培哚普利)，5例仍為房顫?；謴透]律者較未能恢復竇律者隨訪消融治療成功率較高［50.0%(31/62)vs 28.6%(2/7)，P=0.43］，但差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

房顫的機制包括觸發(fā)和維持機制。觸發(fā)因素主要是肌袖病灶(肺靜脈、上腔靜脈、冠狀靜脈等)內(nèi)異常電活動驅(qū)動房顫形成，維持機制包括左房電學和結(jié)構(gòu)重構(gòu)、自主神經(jīng)影響等。觸發(fā)因素是陣發(fā)性房顫的主要機制，因此針對觸發(fā)因素的肺靜脈電隔離策略能有效的治療陣發(fā)性房顫［2］。由于維持機制相對復雜且在持續(xù)性房顫起到重要作用，持續(xù)性房顫消融治療成功率低于陣發(fā)性房顫。環(huán)肺靜脈消融治療持續(xù)性房顫兼顧了去除房顫觸發(fā)和維持兩種因素［3］。我們在環(huán)肺靜脈消融策略的基礎上增加左房頂部、二尖瓣峽部和二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜面消融及碎裂電位消融，以企提高消融成功率。

持續(xù)性房顫的消融是否以恢復竇律作為消融終點一直存在爭議，原因主要有:持續(xù)性房顫通過消融直接恢復竇律的成功率較低。Oral等［9］對100例慢性房顫患者進行碎裂電位指導下的消融，僅有12%患者通過消融恢復竇律。Oral等［16］對77例慢性房顫患者行環(huán)肺靜脈消融，消融直接恢復竇律僅為16%。Haissaguerre等［7］采用聯(lián)合策略對178例慢性房顫消融，僅有37.1%消融恢復竇律。Nademanee等［4］應用標測碎裂電位消融治療慢性房顫的初次消融手術(shù)中消融恢復竇律成功率為62.5%。O’Neill等［11］應用步進式策略的首次消融中70.6%患者通過消融恢復竇律。如上所述，通過單一射頻消融術(shù)式恢復竇律僅10% ～20%;采用聯(lián)合術(shù)式雖然可以提高竇律的轉(zhuǎn)復率，但也只有37.1%～70.6%。本研究中通過射頻消融首次消融直接恢復竇律僅為21.7%，而且10.1%患者即使增加藥物復律和(或)電復律亦不能恢復竇律。由此可見，大多數(shù)持續(xù)性房顫僅僅通過消融難以恢復竇律。

如果以消融恢復竇律作為持續(xù)性房顫的消融終點，則有可能會導致消融不足或消融過度。由于目前房顫的機制仍不十分明確，“徹底”消除促發(fā)房顫的觸發(fā)因素和相關(guān)基質(zhì)是保證消融成功的基礎。如果在消融過程中因恢復竇律而終止手術(shù)則可能導致消融不徹底。Haissaguerre等［7］對60例慢性持續(xù)性房顫患者進行步進式消融發(fā)現(xiàn):僅僅行肺靜脈電隔離后房顫終止率為5%，增加左房內(nèi)線性消融后房顫終止率增加到25%，再增加冠狀竇或上腔靜脈消融后房顫終止率增加到53%。相反，如果因消融未能恢復竇律而反復多部位消融則可能導致消融過度。Oral等［10］對85例慢性長時程持續(xù)性房顫患者進行左房和冠狀竇內(nèi)碎裂電位消融后僅有22.4%房顫終止，剩余患者隨機分配到右房碎裂電位消融組和電復律組;盡管在右房消融后1例房顫終止，但在隨訪期兩組間維持竇律成功率無差別，而且手術(shù)時間和X線透視時間均增加。

基于“房顫觸發(fā)房顫”的理論［5，17］，恢復竇律可以促進心房“良性”再重構(gòu)，從而保證和提高長期隨訪的成功率?；謴透]律后，心房肌不應期延長，心房肌電傳導離散度縮小，心房內(nèi)折返不易形成，房顫波逐步湮滅，竇律得以維持［1，18］。因此，消融手術(shù)結(jié)束時應盡量恢復竇律。盡管這是持續(xù)性房顫消融治療成功的重要條件，但是本研究顯示消融恢復竇律和藥物/電復律的遠期療效并無顯著差別，這提示復律方式對遠期療效并不重要。因而，術(shù)中不必將房顫自行終止作為射頻消融的終點。另外，本研究發(fā)現(xiàn)消融未恢復竇律患者采用藥物和(或)電復律可提高長期隨訪的成功率。Oral等［10］報道的慢性房顫消融術(shù)中初次消融恢復竇律者隨訪期內(nèi)成功率為74%，而未恢復竇律者成功率僅為24%;未恢復竇律患者即使增加右房碎裂電位消融后隨訪期成功率僅為30%;二次消融中恢復竇律者隨訪期間成功率89%，未恢復竇律者隨訪期成功率僅為52%，未恢復竇律患者即使增加右房碎裂電位消融后隨訪期成功率僅為58%。Lim等［8］報道的持續(xù)性房顫首次消融恢復竇律者復發(fā)率為44%，而消融未恢復竇律復發(fā)率高達72%;二次消融中恢復竇律者成功率高于未恢復竇律者(95%vs 57%)。Oral等［16］治療慢性房顫雖然首次消融未恢復竇律患者均應用藥物復律和(或)電復律成功，但是術(shù)后3個月內(nèi)仍有23%患者需要再次電復律治療，1年隨訪成功率僅為74%。由此可見，持續(xù)性房顫消融手術(shù)中恢復竇律與隨訪期內(nèi)房顫低復發(fā)率密切相關(guān)。但是，目前報道的病例數(shù)較少，尚需要大樣本研究結(jié)果印證。

在射頻消融治療持續(xù)性房顫中通過消融恢復竇律成功率較低，術(shù)中未恢復竇律患者應用藥物復律和(或)電復律可提高和保證長期隨訪消融治療成功率。

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