王雨波，鄒玉剛，熊德慶（遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院藥劑科，遵義市 563002）

衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱“38號文件”）要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的管理和控制[1]。甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)為外科常見的3種清潔手術(shù)（簡稱“3種手術(shù)”），如果不存在高危因素，通常無需預(yù)防用抗菌藥物，但事實(shí)上清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物過程中不合理現(xiàn)象較普遍。為嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部相關(guān)文件，加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用，我院2010年特將普外科作為試點(diǎn)科室，對“3種手術(shù)”預(yù)防用抗菌藥物進(jìn)行了一系列的全程持續(xù)干預(yù)。為評價干預(yù)措施的有效性，筆者對干預(yù)前、后抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 入選對象和條件

隨機(jī)抽取我院普外科2009年7－12月“3種手術(shù)”患者病歷120份作為非干預(yù)組，2010年1－6月、7－12月各120例作為第1、2輪干預(yù)組，共360例。所有患者均為住院期間接受“3種手術(shù)”者（均排除術(shù)前已有感染、乳腺癌根治術(shù)后化療及疝氣伴嵌頓患者）。

1.2 方法

分析非干預(yù)組120例患者的用藥情況，找出圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物存在的問題。結(jié)合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡稱指導(dǎo)原則）[2]、“38號文件”等，制定我院普通外科“3種手術(shù)”圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案。同時，借鑒世界衛(wèi)生組織合理用藥國際指標(biāo)中部分與手術(shù)預(yù)防用藥及住院患者應(yīng)用抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)（如預(yù)防用藥時間、平均住院時間、平均住院費(fèi)用、平均抗菌藥物費(fèi)用等）[3]，結(jié)合我院實(shí)際增加藥物品種選擇、應(yīng)用劑量、用藥途徑等進(jìn)行比較。根據(jù)指標(biāo)設(shè)計圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查表，包括患者住院號、性別、年齡、診斷、高危因素、用藥時機(jī)、手術(shù)持續(xù)時間、住院時間，抗菌藥物應(yīng)用情況及所占費(fèi)用情況等項(xiàng)目。

1.3 干預(yù)措施

我院為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位，以深化公立醫(yī)院改革及創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院狠抓合理用藥為契機(jī)，印發(fā)了我院抗菌藥物應(yīng)用管理規(guī)范及“38號文件”，針對普外科醫(yī)師進(jìn)行宣講及培訓(xùn)。并將抗菌藥物專項(xiàng)檢查納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，采取《藥訊》、醫(yī)訊通報批評、扣罰科室綜合目標(biāo)分等措施。第1輪干預(yù)檢查后，我院“3種手術(shù)”圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物仍存在著較多不規(guī)范之處，于是從2010年8月起派遣筆者作為?？婆R床藥師進(jìn)駐普外科，協(xié)助臨床合理用藥。

1.4 預(yù)防用抗菌藥物原則及判定合理標(biāo)準(zhǔn)

以“38號文件”、《指導(dǎo)原則》的規(guī)定，作為判定抗菌藥物應(yīng)用是否合理的標(biāo)準(zhǔn)，只有患者應(yīng)用的抗菌藥物全部合理才能判定為合理，只要出現(xiàn)1次不合理則判定為不合理。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

以Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計、分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 一般資料

非干預(yù)組、2輪干預(yù)組所調(diào)查病例數(shù)、男女比例、平均年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者一般情況統(tǒng)計見表1。

表1 患者一般情況統(tǒng)計Tab 1 General information of patients

2.2 圍術(shù)期抗菌藥物用藥時機(jī)與持續(xù)用藥時間

用藥時機(jī)方面，非干預(yù)組患者均為術(shù)前＞2 h或術(shù)后回病房給藥，2輪干預(yù)組術(shù)前0.5～2 h給藥的分別為60、97例，占50.00%、80.83%（第2輪干預(yù)有2例因頭孢菌素皮試陽性改用其他藥物，未做到術(shù)前0.5～2 h給藥）；手術(shù)時間≥3 h術(shù)中未追加用藥者非干預(yù)組4例，2輪干預(yù)組分別為1、0例；2輪干預(yù)組抗菌藥物療程≤24 h者分別為56、91例（占46.76%、75.83%），明顯高于非干預(yù)組的6例（占5.00%）；第2輪干預(yù)結(jié)束后圍術(shù)期未用藥者有21例，占17.50%；干預(yù)前有5例二聯(lián)用藥，干預(yù)后無二聯(lián)用藥情況。抗菌藥物用藥時機(jī)與持續(xù)用藥時間統(tǒng)計見表2。

2.3 圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物種類與頻次

非干預(yù)組方面，預(yù)防用抗菌藥物共涉及7大類26種；2輪干預(yù)組抗菌藥物種類分別為4大類8種、5大類8種。圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分布情況統(tǒng)計見表3。第1輪干預(yù)后多應(yīng)用第1代頭孢菌素頭孢硫脒和頭孢替唑；第2輪干預(yù)后多應(yīng)用第1代頭孢菌素頭孢唑林。干預(yù)前、后使用頻次最多的前10種抗菌藥物統(tǒng)計見表4（po為口服藥）。

2.4 平均住院時間、平均藥費(fèi)、平均抗菌藥物費(fèi)用等醫(yī)療指標(biāo)比較結(jié)果

表2 抗菌藥物用藥時機(jī)與持續(xù)用藥時間統(tǒng)計Tab 2 Medication timing and duration of treatment of antibiotics

表3 圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分布情況統(tǒng)計Tab 3 Distribution of perioperative application of antibiotics

表4 應(yīng)用頻次最多的前10種抗菌藥物統(tǒng)計Tab 4 Top 10 antibiotics in the list of DDDs

平均住院時間，2輪干預(yù)組分別為6.73、6.94 d，均明顯低于非干預(yù)組的7.92 d；第1輪干預(yù)后，平均住院總費(fèi)用、平均住院藥品費(fèi)用、平均住院抗菌藥物費(fèi)用較非干預(yù)組均有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；第2輪干預(yù)結(jié)束后，平均住院總費(fèi)用較非干預(yù)組無明顯降低（P＞0.05），平均住院藥品總費(fèi)用、平均住院抗菌藥物費(fèi)用分別為554.23元、50.41元，均顯著低于非干預(yù)組的1071.73元和514.38元（P＜0.01），具體見表5。

2.5 抗菌藥物應(yīng)用合理與否綜合性判斷結(jié)果

第1輪干預(yù)后，圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性無明顯提高；第2輪干預(yù)后，圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性較第1輪干預(yù)和非干預(yù)明顯提高（合理率分別是63.33%、1.67%、0.83%，P＜0.01），具體見表6。

表5 干預(yù)前、后住院情況統(tǒng)計Tab 5 General data of hospitalization cost before and after intervention

表6 抗菌藥物合理應(yīng)用綜合判斷結(jié)果比較Tab 6 Comparison of the results of comprehensive judge on rational use of antibiotics

2.6 不合理用藥原因分析及形式變化

非干預(yù)組圍術(shù)期預(yù)防用藥不合理項(xiàng)目較多，主要集中在用藥時機(jī)不當(dāng)、療程長、起點(diǎn)高、藥物選擇不當(dāng)、用藥無適應(yīng)證；第1輪干預(yù)后用藥無適應(yīng)證、用法與用量不當(dāng)、藥物選擇起點(diǎn)高較非干預(yù)組高，其余不合理用藥指標(biāo)均明顯下降；第2輪干預(yù)后有7例藥物選擇不當(dāng)（主要是頭孢菌素過敏時選用喹諾酮類），其余各項(xiàng)不合理指標(biāo)均明顯低于非干預(yù)組、第1輪干預(yù)組（P＜0.05），具體見表7。

表7 不合理用藥情況比較（n，%）Tab 7 Comparison of irrational use of drugs（n，%）

2.7 其他術(shù)后情況

非干預(yù)組有2例患者伴切口感染，2輪干預(yù)組無切口感染。所有病例均未發(fā)現(xiàn)與用藥相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

預(yù)防外科手術(shù)部位感染（SSI），抗菌藥物的給藥時機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在手術(shù)開始前0.5～2 h給予，以保證在發(fā)生污染前血液和組織中的藥物己達(dá)有效濃度。非干預(yù)組所有患者均為術(shù)前＞2 h或術(shù)后回病房給藥，到2輪干預(yù)結(jié)束后，除去因無高危因素未用抗菌藥物外其余患者均在術(shù)前0.5～2 h給藥（有2例因頭孢菌素皮試陽性改用其他藥物，未做到術(shù)前0.5～2 h給藥），給藥時機(jī)得到明顯改進(jìn)。同時，術(shù)前用藥時機(jī)合理，也可為縮短術(shù)后用藥時間打下基礎(chǔ)。預(yù)防用抗菌藥物一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)后不必再用，若患者有明顯的感染高危因素及應(yīng)用假體、植入物時，可再用1次或數(shù)次，但繼續(xù)用藥數(shù)日甚至直到拆線并不能進(jìn)一步降低SSI的發(fā)生率，反而會增加菌群失調(diào)與耐藥菌的產(chǎn)生[4]。第2輪干預(yù)后，17.50%的患者未應(yīng)用抗菌藥物，75.83%的患者用藥≤24 h，抗菌藥物應(yīng)用療程明顯縮短，且非干預(yù)組2例患者有切口感染，2輪干預(yù)組無切口感染也證明了預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵在于術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、做好器具敷料的消毒滅菌、手術(shù)中防止微生物接觸切口等[4，5]，而不是通過應(yīng)用抗菌藥物來減少術(shù)后感染。

在2輪持續(xù)干預(yù)的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)師在抗菌藥物應(yīng)用中對品種選擇、劑量、療程、更換藥物等方面存在一定的隨意性，擔(dān)心患者術(shù)后發(fā)生感染而延長抗菌藥物療程、應(yīng)用口服抗菌藥物序貫治療、增加單次給藥劑量等。事實(shí)上，普外科“3種手術(shù)”均為清潔手術(shù)，其手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用藥，僅在手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加、異物植入、高齡或免疫缺陷者等高危因素情況下才可考慮預(yù)防用藥[2]，應(yīng)用療程也不應(yīng)超過24 h。通過2輪持續(xù)干預(yù)，醫(yī)師的合理用藥意識明顯增強(qiáng)，無適應(yīng)證用藥由非干預(yù)的35.00%降到最終的17.50%，說明大多數(shù)病例執(zhí)行了干預(yù)方案。

“3種手術(shù)”的主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第1代頭孢菌素如頭孢唑林、頭孢拉定。非干預(yù)組預(yù)防用藥涉及7大類26種，離衛(wèi)生部的要求相距甚遠(yuǎn)，且有些品種如阿莫西林/克拉維酸、林可霉素等根本不適合圍術(shù)期用。第1輪干預(yù)后，多應(yīng)用第1代頭孢菌素頭孢硫脒和頭孢替唑，但二者在我院抗菌藥物分級管理目錄中均為二線藥物，價格偏貴、起點(diǎn)較高，說明醫(yī)師在圍術(shù)期品種選擇上趨向高檔、較新及昂貴的抗菌藥物。第2輪干預(yù)后所選用藥物多為價廉的第1代頭孢菌素頭孢唑林，說明干預(yù)起到了作用，絕大部分醫(yī)師開始改變用藥習(xí)慣。

第2輪干預(yù)后平均住院時間、平均住院藥品總費(fèi)用、平均住院抗菌藥物費(fèi)用顯著下降，減少了不必要的醫(yī)藥資源浪費(fèi)，但由于2010年治療、檢查費(fèi)用的增長導(dǎo)致平均住院總費(fèi)用下降不明顯，因此在給患者提供相等醫(yī)療服務(wù)前提下，減少患者的總住院費(fèi)用，還需從整個醫(yī)療環(huán)節(jié)著手。

對于合理應(yīng)用抗菌藥物，掌握用藥時機(jī)、控制預(yù)防用藥療程和用法用量非常關(guān)鍵，劑量過大和療程過長可能會增加細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)發(fā)生幾率，同時給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在用藥干預(yù)中，重點(diǎn)加強(qiáng)了各種不合理用藥項(xiàng)目的干預(yù)，第1輪干預(yù)結(jié)束后無適應(yīng)證用藥、用法與用量不當(dāng)、藥物選擇起點(diǎn)高較干預(yù)前高，其余不合理用藥指標(biāo)均明顯下降；第2輪干預(yù)后有7例藥物選擇不當(dāng)（主要是頭孢菌素過敏時選用喹諾酮類），其余各項(xiàng)不合理指標(biāo)均明顯低于非干預(yù)組、第1輪干預(yù)組（P＜0.05），說明干預(yù)有效。

通過2輪的持續(xù)干預(yù)，我院普外科“3種手術(shù)”抗菌藥物選擇逐漸規(guī)范，預(yù)防用藥能把握時機(jī)、把握療程，圍術(shù)期抗菌藥物合理使用率由0.83%上升到66.34%，說明我院采取宣傳教育、技術(shù)和行政干預(yù)等相結(jié)合的合理用藥干預(yù)措施可行、有效，為深化公立醫(yī)院改革、降低醫(yī)療費(fèi)用提供了一種有效、可行的干預(yù)模式。

[1]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[2]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[3]唐鏡波主編.合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)通訊·中國年鑒[M].第1版.北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，1998:29.

[4]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）:1594.

[5]王若倫，駱 軍，陳麗金，等.采用合理用藥國際指標(biāo)干預(yù)和評估我院甲狀腺切除圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物[J].中國藥房，2009，20（8）:568.