劉紹德，莫惠平，莫永生（廣西柳州市柳鋼醫(yī)院，柳州市 545002）

隨著廣譜抗菌藥物及侵入性操作的廣泛應(yīng)用，病原菌對抗菌藥物的多重耐藥性問題日趨嚴重，對感染性疾病尤其是危重感染和醫(yī)院內(nèi)感染患者構(gòu)成威脅。為保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，衛(wèi)生部于2004年頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（簡稱《指導原則》），其中規(guī)定:抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3類進行分級管理?！疤厥馐褂谩鳖惪咕幬锸侵?不良反應(yīng)明顯、不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴[1]。2009年3月衛(wèi)生部發(fā)布了“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知”（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）（簡稱“通知”），要求醫(yī)療機構(gòu)按照《指導原則》中抗菌藥物分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，并明確“特殊使用”類別抗菌藥物品種?；颊卟∏樾钁?yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用[2]。本文對我院2008年1月－2010年6月應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物的病歷進行統(tǒng)計分析，以了解“特殊使用”類抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

回顧性調(diào)查我院2008年1月－2010年6月應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物的169份病歷，調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般情況（性別、年齡、科室等）、臨床診斷、病原菌、藥敏試驗結(jié)果、“特殊使用”類抗菌藥物的使用情況（藥物品種、適應(yīng)證、用法用量、療程）和治療效果等。根據(jù)《指導原則》及藥品說明書，進行抗菌藥物應(yīng)用合理性評價。

2 結(jié)果

2.1 “特殊使用”類抗菌藥物臨床應(yīng)用情況

2008年1月－2010年6月，全院有169例患者應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物。其中，男性131例，占77.51%；女性38例，占22.49%?；颊吣挲g的分布情況:0～19歲者7例（4.14%）；20～59歲者40例（23.67%）；60歲以上者122例（72.19%）。臨床科室主要以呼吸科最多，達108例（63.91%），外科ICU 29例（17.16%），燒傷科16例（9.47%），神經(jīng)內(nèi)科10例（5.92%）?；颊吲R床診斷以肺部感染居多，有131例（77.51%）；其次為全身多處燒傷或燙傷，有16例（9.47%）；其他臨床診斷分別為:敗血癥8例、慢性支氣管炎7例、腹腔感染4例、軟組織感染4例、尿路感染3例。

2.2 患者感染病原菌分布情況

本次調(diào)查中，從患者標本中檢出259株病原菌，其中革蘭陰性（G－）桿菌180株，占69.50%；革蘭陽性（G+）球菌63株，占24.32%；真菌16株，占6.18%。檢出多重耐藥鮑曼不動桿菌與銅綠假單胞菌分別有55株（85.94%）、33株（70.21%）；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌分別有27株（77.14%）、15株（71.43%）；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）有41株（100.00%）。病原菌分布情況見表1。

2.3 細菌耐藥性監(jiān)測情況統(tǒng)計

我院2008－2010年細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果中，主要常見病原菌包括:鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等，其對抗菌藥物的耐藥率情況統(tǒng)計見表2（注:“-”為未做藥敏試驗）。

表1 檢出病原菌分布情況統(tǒng)計Tab 1 Distribution of pathogens in samples

表2 檢出主要病原菌對抗菌藥物的耐藥率（%）Tab 2 Drug resistance rate of main isolated pathogens（%）

2.4 “特殊使用”類抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計

169例患者中，單一用藥者139例，占82.25%；二聯(lián)用藥者30例，占17.75%。應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物情況統(tǒng)計見表3。

2.5 “特殊使用”類抗菌藥物應(yīng)用合理性分析

本次調(diào)查中，患者均經(jīng)由我院抗菌藥物合理應(yīng)用指導小組會診同意后應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物。藥物品種選擇、適應(yīng)證均符合藥品說明書要求，但存在不合理用藥的共有6例（3.55%），分別為:未根據(jù)患者腎功能減退調(diào)整藥物劑量5例（2.96%），稀釋液選擇不當1例（0.59%）。

表3 應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物情況統(tǒng)計Tab 3 Utilization of antibiotics for special use

2.6 “特殊使用”類抗菌藥物應(yīng)用的治療效果

113例患者應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物治療后，好轉(zhuǎn)者117例（69.23%），死亡者33例（19.53%），不明顯者19例（11.24%）。患者用藥后，出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)者5例，發(fā)生率為2.96%，分別為:美羅培南致肝功能異常2例，美羅培南致皮疹1例，萬古霉素致紅人綜合征1例，萬古霉素致腹瀉1例。

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，患者的年齡以60歲以上者為主，占72.19%。因老年患者各臟器生理功能衰退，免疫功能下降，并伴有多種基礎(chǔ)疾?。挥忠蜃≡簳r間長，應(yīng)用廣譜抗菌藥物易誘發(fā)多重耐藥菌感染，故需應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物抗感染。患者臨床診斷以肺部感染居多，有131例（77.51%）；其中為呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）者110例（83.97%）。VAP是醫(yī)院內(nèi)肺炎最常見的類型之一，也是重癥監(jiān)護病房（ICU）內(nèi)機械通氣患者的常見并發(fā)癥和重要致死原因。VAP的發(fā)生與患者年齡、機械通氣時間長短、昏迷、長期使用抗菌藥物等多種因素有關(guān)[3]。大量廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，使敏感菌被殺滅，較為耐藥的細菌仍存活，致VAP患者培養(yǎng)出多重耐藥的細菌，給臨床治療帶來極大困難。

本組患者檢出的病原菌以G－桿菌為主，占69.50%。G－桿菌主要為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌；其中多重耐藥鮑曼不動桿菌與銅綠假單胞菌的檢出率分別為85.94%、70.21%，ESBLs大腸埃希菌的檢出率為77.14%。G+球菌中，以金黃色葡萄球菌（15.83%）為主，且均為MRSA。MRSA目前已是醫(yī)院感染的重要病原菌之一，并成為臨床治療的棘手問題。在抗菌藥物選擇壓力下，金黃色葡萄球菌基因變異可能是菌株多重耐藥的主要原因。常發(fā)生于年老體弱、免疫力低下、有開放性創(chuàng)傷或使用導管的住院患者，與抗菌藥物使用及感染控制措施等多種因素有關(guān)[4]。2008－2010年我院細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌對青霉素類、第3代頭孢菌素類、慶大霉素、氯霉素等抗菌藥物的耐藥率均在80%以上，但對左氧氟沙星、氨芐西林/舒巴坦、美羅培南敏感；大腸埃希菌對第3代頭孢菌素類藥的耐藥率也均在50%以上，但對哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南敏感；金黃色葡萄球菌對青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、慶大霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲唑等抗菌藥物的耐藥率均在50%以上，但仍對萬古霉素敏感。

“特殊使用”類抗菌藥物品種主要為頭孢吡肟、美羅培南，分別占43.46%、38.22%，與相關(guān)文獻報道一致[5]。這是由于頭孢吡肟為第4代頭孢菌素，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，常應(yīng)用于耐第3代頭孢菌素的G－桿菌所致的感染。而美羅培南為第2代碳青霉烯類抗生素，具有強效、耐酶、廣譜等特點，是治療產(chǎn)ESBLs細菌嚴重感染療效確切的藥物。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[6]，應(yīng)用美羅培南治療產(chǎn)ESBLs細菌肺炎，臨床有效率為93.6%。但也不能作為普遍的首選加以推薦和長期使用。多項研究結(jié)果顯示，使用碳青霉烯類是導致多重耐藥不動桿菌屬與銅綠假單胞菌感染的危險因素[7]。

本次調(diào)查中，“特殊使用”類抗菌藥物應(yīng)用不合理情況主要表現(xiàn)為:未根據(jù)患者腎功能減退調(diào)整藥物劑量。如:某患者，男，70歲，臨床診斷:肺部感染。痰培養(yǎng)出產(chǎn)多重耐藥鮑曼不動桿菌，藥敏結(jié)果示:只對美羅培南敏感。腎功能檢查結(jié)果示:血尿素（BUN）:18.2 mmol·L－1；肌肝（Cr）:228 μmol·min－1（肌酐清除率為26.4 mL·min－1）。予美羅培南1.0 g，靜脈滴注，q8h。而該藥品說明書中腎功能減退時藥物劑量調(diào)整為:肌酐清除率為26～50 mL·min－1時，每12 h給藥1.0 g?！吨笇г瓌t》規(guī)定抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則:根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法[1]。由于老年人腎功能呈生理性減退，按一般量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，藥物自腎排出減少，導致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易引起藥品不良反應(yīng)的發(fā)生?！疤厥馐褂谩鳖惪咕幬锞哂忻黠@的不良反應(yīng)，如萬古霉素和去甲萬古霉素可致耳、腎毒性；利奈唑胺可引起骨髓抑制；兩性霉素B具有肝、腎毒性等。因此，對老年人、肝功能或腎功能不全患者，應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物時需合理選用藥物品種，盡量減少聯(lián)合用藥和聯(lián)合品種，并根據(jù)患者的肝、腎功能情況調(diào)整藥物劑量，必要時監(jiān)測藥物血藥濃度，實行個體化給藥，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

總之，我院應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物基本合理，但仍存在不合理用藥情況，應(yīng)加強“特殊使用”類抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，減少或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生，確保患者安全、有效用藥。筆者建議，可采取以下應(yīng)對策略:（1）嚴格按照《指導原則》和《通知》要求，建立健全抗菌藥物分級管理制度，制定“特殊使用”類抗菌藥物的目錄和會診制度，明確規(guī)定處方醫(yī)生權(quán)限范圍；（2）貫徹落實《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》，建立健全抗菌藥物處方點評制度，藥師加強審核處方力度，促進合理用藥；（3）定期對醫(yī)院現(xiàn)有“特殊使用”類抗菌藥物的品種、數(shù)量、金額和用藥頻度等情況定期調(diào)查、分析，對排序前3名的品種進行重點監(jiān)測；（4）建立和完善多重耐藥菌的預(yù)警機制，加強對MRSA、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)ESBLs的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監(jiān)測，并根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果采取相應(yīng)的干預(yù)措施；（5）加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓，定期對醫(yī)務(wù)人員開展關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用方面知識的培訓，強化醫(yī)務(wù)人員合理用藥的意識。

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[3]續(xù)紅梅，王軍民，郄國玲，等.老年患者呼吸機相關(guān)性肺炎的原因與病原菌分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（4）:494.

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