張志清，殷立新，鄭甘泉，張君，王淑梅，楊秀嶺（.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊市 050000；.河北醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，石家莊市 05007）

圍術(shù)期指手術(shù)前期、麻醉和手術(shù)期、手術(shù)后期3個(gè)相連的階段，圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防感染作用已得到肯定。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）[1]、《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）》（簡(jiǎn)稱《草案》）[2]、衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)）等要求，我院從2005年起對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用采取持續(xù)干預(yù)，使抗菌藥物合理應(yīng)用總體情況有了明顯改觀[3]。本文擬對(duì)我院2006年和2009年圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行回顧性分析，比較實(shí)施干預(yù)措施對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的作用，旨在為進(jìn)一步規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用行為提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

按20%的比例，隨機(jī)抽取我院2006年出院患者病歷7146份，其中手術(shù)患者2615例，非手術(shù)患者4531例；按8%的比例，隨機(jī)抽取我院2009年出院患者病歷3587份，其中手術(shù)患者1076例，非手術(shù)患者2511例。

1.2 方法

采用回顧性方法，記錄患者的性別、年齡、住院時(shí)間、臨床診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、切口類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、圍術(shù)期抗菌藥物選擇（包括藥品名稱、劑型、用法用量、使用溶媒、用藥起止時(shí)間、累計(jì)用藥時(shí)間）、圍術(shù)期體溫、血象等內(nèi)容。根據(jù)《指導(dǎo)原則》和《草案》，對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2006年和2009年抽樣比例雖然不同，但手術(shù)患者臨床科室構(gòu)成比相近。2006年Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口分別占52.0%、44.7%、3.2%，2009年分別占55.1%、42.8%、2.0%，2個(gè)年度切口類別分布相似，樣本具有可比性。2個(gè)年度手術(shù)患者涉及的科室統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 2個(gè)年度手術(shù)患者涉及的科室統(tǒng)計(jì)Tab 1 Clinical departments of operation cases in two years

2.2 圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況

2.2.1 抗菌藥物應(yīng)用一般情況。所有手術(shù)患者均在圍術(shù)期使用抗菌藥物預(yù)防感染，2006年預(yù)防用抗菌藥物涉及15類55種，2009年涉及抗菌藥物15類53種，包括頭孢菌素類、頭孢菌素類＋酶抑制劑、青霉素類、青霉素類復(fù)方制劑、青霉素類＋酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類、硝基咪唑類、喹諾酮類、林可胺類、氨基糖苷類等。2個(gè)年度使用頻次居前10位的藥品統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

2.2.2 給藥途徑。圍術(shù)期患者均采用靜脈給藥方式預(yù)防感染，其他途徑給藥只出現(xiàn)在個(gè)別聯(lián)合用藥患者中，如口服、外用、局部沖洗、霧化吸入等。

2.2.3 給藥時(shí)機(jī)、術(shù)后用藥時(shí)間和藥物聯(lián)用情況。2006年，術(shù)前0.5～2 h給藥和手術(shù)時(shí)間＞3 h或失血量＞1500 mL需術(shù)中追加用藥均未落實(shí)，故無(wú)術(shù)前0.5～2 h給藥和術(shù)中追加用藥患者；2009年，術(shù)前0.5～2 h給藥患者增加，部分手術(shù)時(shí)間＞3 h或失血＞1500 mL患者做到了術(shù)中追加用藥。2個(gè)年度抗菌藥物初次給藥時(shí)機(jī)統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3；2009年術(shù)中追加抗菌藥物情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表4；2個(gè)年度均存在術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題，術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間見(jiàn)表5；2個(gè)年度各類切口抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表6。

表2 2個(gè)年度使用頻次居前10位的藥品統(tǒng)計(jì)Tab 2 Top 10 antibacterials in the list of utilization rate in two years

表3 抗菌藥物初次給藥時(shí)機(jī)統(tǒng)計(jì)Tab 3 Medication opportunity of antibacterials for the first time

表4 2009年術(shù)中追加抗菌藥物情況Tab 4 Additional application of antibacterial during operation in 2009

3 分析與討論

我院從2005年開(kāi)始，按照20%的抽樣比例對(duì)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，并采取了公示和相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。根據(jù)抗菌藥物應(yīng)用存在的問(wèn)題及嚴(yán)重程度確定下一年度的抽樣比例。2005、2006年的抽樣比例為20%，隨著抗菌藥物應(yīng)用情況好轉(zhuǎn)，抽樣比例逐年降低，2009年為8%。

表5 術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間Tab 5 Application period of antibacterials after operation

3.1 抗菌藥物選擇

表6 2個(gè)年度各類切口抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計(jì)Tab 6 Combined applications of antibacterials for various incisions in two years

外科手術(shù)應(yīng)根據(jù)手術(shù)野是否有污染或污染可能決定是否預(yù)防用抗菌藥物，本次抽取的2個(gè)年度圍術(shù)期患者均預(yù)防用了抗菌藥物，明顯高于國(guó)外報(bào)道的30%～40%，但與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)接近[4，5]。部分無(wú)菌或清潔手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，為無(wú)指征用藥。2006年，圍術(shù)期預(yù)防用藥以頭孢菌素類、青霉素類和喹諾酮類居多；2009年，頭孢菌素類、青霉素類仍占主要地位，其中頭孢菌素選用最多的是第1、2代頭孢菌素，使用第3代頭孢菌素患者減少，使用氟喹諾酮類預(yù)防感染患者明顯減少，而合用抗厭氧菌的硝基咪唑類藥增加。2006年，頭孢呋辛應(yīng)用率為33.1%，在預(yù)防用藥中獨(dú)占1/3。同年細(xì)菌耐藥率監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，我院分離臨床致病菌構(gòu)成比較高的大腸埃希菌（21%）和肺炎克雷伯菌（13%）對(duì)頭孢呋辛的耐藥率高達(dá)61.9%和54.7%；同樣，2006年大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對(duì)使用較多的左氧氟沙星耐藥率分別為63.7%、50.8%、51.0%、51.3%。醫(yī)院對(duì)此進(jìn)行預(yù)警，臨床及時(shí)調(diào)整了抗菌藥物品種，到2009年2種藥物應(yīng)用率均跌出前10位，藥物選擇趨于合理。

3.2 給藥時(shí)機(jī)

抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用時(shí)間是關(guān)鍵，適時(shí)給藥可使其以有效濃度彌散入手術(shù)區(qū)，及時(shí)殺滅污染組織的細(xì)菌或抑制其生長(zhǎng)，有效降低術(shù)后手術(shù)部位感染（SSI）的風(fēng)險(xiǎn)[6]。在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，可使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度[7]。本次調(diào)查的2009年手術(shù)患者，僅有50例（4.6%）預(yù)防用藥時(shí)機(jī)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)，好于2006年，但多數(shù)手術(shù)初次應(yīng)用抗菌藥物時(shí)機(jī)不當(dāng)。

一般手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或術(shù)中失血量超過(guò)1500 mL者，術(shù)中應(yīng)追加1個(gè)劑量，以降低外科SSI的發(fā)生率。本次調(diào)查中，2006年手術(shù)患者均未采取術(shù)中追加用藥預(yù)防感染；2009年，手術(shù)時(shí)間＞3 h或術(shù)中失血量＞1500 mL者共196例，應(yīng)追加而未追加者170例，不合理比例達(dá)86.7%，應(yīng)予以重視和糾正。

3.3 術(shù)后用藥時(shí)間

抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4 h，Ⅰ、Ⅱ類切口總的預(yù)防時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24 h，必要時(shí)可延長(zhǎng)至48 h。本次調(diào)查的手術(shù)患者中，術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題突出，Ⅰ、Ⅱ類切口術(shù)后用藥時(shí)間超過(guò)48 h的患者占90%以上。

3.4 聯(lián)合用藥

本次調(diào)查的手術(shù)患者中，Ⅰ類切口多為單一用藥，Ⅱ類切口單一用藥占多數(shù)，部分涉及下消化道及女性生殖器官時(shí)加用硝基咪唑類預(yù)防厭氧菌感染，說(shuō)明臨床醫(yī)師對(duì)厭氧菌的感染較重視。少數(shù)患者存在同類藥物重復(fù)應(yīng)用問(wèn)題。

綜上，為有效預(yù)防術(shù)后感染，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)管與行政干預(yù)是必要的[8]。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的分級(jí)管理與合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)，定期對(duì)外科醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)重視無(wú)菌技術(shù)，以提高手術(shù)的安全性，減少SSI和耐藥菌的產(chǎn)生。

[1]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[2]《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫(xiě)協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）Ⅱ——預(yù)防手術(shù)部位感染[J].中華外科雜志，2003，41（7）:552.

[3]張志清，王川平，王淑梅，等.我院3114例住院患者抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)藥房，2009，20（5）:341.

[4]蘇穎杰，崔 敏，劉曉琰，等.圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2009，6（3）:159.

[5]孫慧娟，郭代紅，孫 艷.734例圍手術(shù)期抗菌藥使用調(diào)查[J].藥物流行病學(xué)雜志，2006，15（5）:300.

[6]姜 華，王 睿.預(yù)防圍手術(shù)期感染抗菌藥物的合理應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2001，21（2）:104.

[7]郭淑玲，白小玲，覃正碧.體外循環(huán)圍手術(shù)期抗菌藥物回顧性分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2007，16（5）:187.

[8]張永信.抗菌藥合理應(yīng)用的難點(diǎn)和對(duì)策[J].國(guó)際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志，2007，34（5）:289.