王春富，李 釗，湯新強(qiáng)*

臨床用藥日益復(fù)雜，加強(qiáng)處方管理和合理用藥是保證患者療效和用藥安全的關(guān)鍵，為提高處方管理水平和開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，定期對(duì)急診處方進(jìn)行抽查十分必要。筆者總結(jié)了我院2010年急診處方抽查結(jié)果，并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)我院急診處方現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析和討論，為加強(qiáng)處方管理和合理用藥工作提供第一手資料，并有針對(duì)性地提出了一些管理意見(jiàn)和建議。

1 資料與方法

1.1 資料 從2010年7-8月的急診處方中，每月抽取1 500張?zhí)幏剑渤椴? 000張?zhí)幏?，樣本覆蓋全院急診各專(zhuān)科，具有一定代表性。

1.2 方法 以藥品說(shuō)明書(shū)、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》等法規(guī)和我院常規(guī)，對(duì)處方總量、書(shū)寫(xiě)格式進(jìn)行檢查，對(duì)處方中藥物的用法、用量、給藥途徑和合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，考察急診處方的規(guī)范性和用藥合理性。

2 結(jié)果

共審核處方3 000張，不合理用藥處方362張，占所查處方的12.1%。

2.1 處方格式的不規(guī)范性 分為前記、正文、后記不規(guī)范，共有305張?zhí)幏酱嬖谠擃?lèi)問(wèn)題，占抽取總處方的10.2%。

2.1.1 前記不規(guī)范 前記不規(guī)范處方共有229張，主要是科別、費(fèi)別項(xiàng)缺失，分別占前記不規(guī)范處方的62.4%、22.1%。

2.1.2 正文和后記不規(guī)范 正文和后記不規(guī)范處方有76張，構(gòu)成比約為2.53%。見(jiàn)表1。

2.2 抗菌藥物使用不合理情況 本次調(diào)查的3 000張?zhí)幏街?，? 160張使用了抗菌藥物，使用率為72%，使用品種達(dá)22種。2 160張?zhí)幏街校? 290例，女870例，年齡18～85歲，平均57.8歲。頭孢菌素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)是使用最多的3類(lèi)抗菌藥物，其中使用前10位的抗菌藥物中，頭孢菌素類(lèi)占4種;大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)占4種;喹諾酮類(lèi)占2種。見(jiàn)表2。

表1 正文和后記不規(guī)范處方統(tǒng)計(jì)

表2 抗菌藥物使用不合理情況

3 討論

3.1 處方格式規(guī)范性 由于我院現(xiàn)仍使用手寫(xiě)處方，本次檢查發(fā)現(xiàn)，處方格式規(guī)范性問(wèn)題較多［1］。存在書(shū)寫(xiě)問(wèn)題的處方占總處方的10.2%，急診處方前記不合格率高達(dá)7.63%，給審方、核對(duì)、發(fā)藥人員造成了工作困難，需要加強(qiáng)管理監(jiān)督。隨著我院網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的改造以及電子處方的實(shí)行，這些問(wèn)題會(huì)隨之解決。

3.2 抗菌藥物使用不合理

3.2.1 此次抽查中，抗菌藥物的使用率高達(dá)72%。急診患者大多患呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系感染、腸道感染及外傷感染，抗菌藥物使用率通常偏高，但此次檢查仍發(fā)現(xiàn)有診斷為“腹痛待查”、“頭痛待查”者使用抗菌藥物。

3.2.2 抗菌藥物中主要是β-內(nèi)酰胺類(lèi)及氟喹諾酮類(lèi)用法用量不符合藥代動(dòng)力學(xué)。β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素為時(shí)間依賴(lài)性抗生素，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間，1個(gè)給藥間隔期內(nèi)血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間必須大于40% ～50%，方可達(dá)到良好的殺菌效果［2］。t1/2為1～2 h的 β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，2～3次/d給藥，即可使大部分給藥間隔時(shí)間中藥物濃度高于MIC。t1/2為30～60 min的頭孢菌素類(lèi)和大部分青霉素類(lèi)，需每日多次給藥。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院在使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物時(shí)，某些醫(yī)生采用1次/d的給藥方式。例如，治療急診上肢外傷、發(fā)熱時(shí)，靜脈滴注阿莫西林/舒巴坦4.5 g 1次/d的給藥方式不合理，宜將日劑量分3～4次給藥;臨床診斷為中耳炎的患者，服用頭孢克洛分散片，0.25 g 1次/d口服，頭孢克洛t1/2為0.57 h，3 次/d 給藥比較合理［3］;治療急性支氣管炎時(shí)，靜脈滴注頭孢噻肟6 g，1次/d的給藥方式也不合理，頭孢噻肟的t1/2為1.5 h，一般成人日劑量2～6 g，分2～3次給藥。

氟喹諾酮類(lèi)抗生素為濃度依賴(lài)性抗生素，且具有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)，t1/2也較長(zhǎng)，多數(shù)氟喹諾酮類(lèi)藥物具有光過(guò)敏不良反應(yīng)，從藥代動(dòng)力學(xué)的角度分析，宜采用晚上單劑量給藥，同時(shí)可避免光過(guò)敏的發(fā)生。

3.3 注射劑配伍不合理 如治療腸炎時(shí)，同瓶滴注0.2 g維生素B6與10 mg地塞米松，酸性的維生素B6與堿性的地塞米松易發(fā)生酸堿中和反應(yīng)，建議兩種藥分瓶滴注。

3.4 溶媒使用不當(dāng) 冠心寧(丹參、川穹)注射液30 mL配葡萄糖氯化鈉注射液250 mL靜滴，中草藥注射液在說(shuō)明書(shū)中均注明選用一定濃度的葡萄糖注射液稀釋后使用。但所查處方中用0.9%氯化鈉注射液為溶媒，與藥品說(shuō)明書(shū)不符。由于中藥注射液成分復(fù)雜，不按說(shuō)明書(shū)選擇溶媒存在較嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)，輕者導(dǎo)致藥液變質(zhì)，重者可能引起不良反應(yīng)，并有可能進(jìn)一步引發(fā)醫(yī)療糾紛。藥品說(shuō)明書(shū)是有法律效力的文件，應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求用藥，避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和法律風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 劑量、療程的不合理性 一般考慮患者病情好轉(zhuǎn)或變化，一次處方應(yīng)給予合適的劑量，要求患者定期停藥或復(fù)查。對(duì)于麻醉精神藥品，法規(guī)也有明確的處方量限制。實(shí)際檢查中發(fā)現(xiàn)，有不少劑量不合理的處方，這就要求藥房發(fā)藥時(shí)加強(qiáng)審方工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處方，與醫(yī)師聯(lián)系修改。

3.6 其他藥物的合理使用 由于藥品品種增加，新藥較多，一些醫(yī)師對(duì)藥品的資料把握不夠，對(duì)商品名和通用名之間的對(duì)應(yīng)不熟悉，特別是一些復(fù)方藥品，容易導(dǎo)致重復(fù)用藥現(xiàn)象?？梢杂伤巹┛萍訌?qiáng)藥訊工作，及時(shí)向臨床提供新藥資料和常見(jiàn)的合理用藥知識(shí)。

3.7 加強(qiáng)處方審核、調(diào)劑，發(fā)展臨床藥學(xué) 藥師調(diào)劑處方時(shí)，必須做到“四查十對(duì)”［4］:查處方，對(duì)科別、姓名、年齡;查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量;查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量;查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

實(shí)際工作中，為了避免患者往返，保證工作速度，一般對(duì)問(wèn)題處方只能有選擇地進(jìn)行處理。為加強(qiáng)處方管理，提高處方規(guī)范性，藥房應(yīng)加強(qiáng)審核，對(duì)嚴(yán)重問(wèn)題處方可與醫(yī)師聯(lián)系要求修改，并做好登記匯總。對(duì)常見(jiàn)的一般錯(cuò)誤，可事后匯總后上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的指導(dǎo)和管理。根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時(shí)，應(yīng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，并有權(quán)拒絕調(diào)配不規(guī)范、不合理的處方，這就賦予藥劑科在調(diào)配處方時(shí)對(duì)處方進(jìn)行審核的權(quán)力和義務(wù)。藥師不應(yīng)簡(jiǎn)單地被動(dòng)發(fā)藥，而要主動(dòng)參與到合理用藥過(guò)程中，加強(qiáng)處方審核，加強(qiáng)與患者和醫(yī)護(hù)人員的溝通，推動(dòng)處方規(guī)范和合理用藥。

處方的規(guī)范性和合理性是處方管理的重要內(nèi)容，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作的重要內(nèi)容。不規(guī)范處方和不合理用藥是不良反應(yīng)和醫(yī)療糾紛的潛在誘因，應(yīng)加強(qiáng)管理，著重避免。急診本身就是一個(gè)比較特殊的部門(mén)，根據(jù)此次處方抽查結(jié)果分析，我院門(mén)急診處方在規(guī)范性和合理性上尚有較多問(wèn)題，需要多部門(mén)加強(qiáng)工作，提高處方管理水平，為患者提供安全、合理、有效的用藥方案［5］。隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，臨床藥學(xué)工作的重要性日益得到體現(xiàn)，加強(qiáng)處方規(guī)范和合理用藥，是臨床藥學(xué)工作的一個(gè)很好的切入點(diǎn)。通過(guò)此次處方抽查，鍛煉了臨床藥師，貼近了臨床，探索了臨床藥學(xué)工作形式，對(duì)我院臨床藥學(xué)工作起到很好的推動(dòng)作用。

［1］ 王興中，夏海燕，吳曉萍.醫(yī)院不合格處方分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2010，5(2):178-179.

［2］ 中華人民共和國(guó)藥典委員會(huì).中國(guó)藥典臨床用藥須知［S］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2396-2430.

［3］ 魏振滿(mǎn)，丁晉彪，劉峰群，等.頭孢克洛膠囊及分散片在健康人體內(nèi)的生物等效性研究［J］.中國(guó)藥業(yè)，2008，17(15):11-12.

［4］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.處方管理辦法.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令(第53 號(hào))，2007:5.

［5］ 蔡金蕊，杜廣清，馬輝，等.以平均治療日數(shù)指標(biāo)分析我院急診處方抗菌藥物使用合理性［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2010，5(7):631-632.