劉宇，米弘英，楊芬（.昆明醫(yī)學院附屬昆華醫(yī)院/云南省第一人民醫(yī)院，昆明市 65003；.大理學院藥學院，大理市 67000）

新生兒及嬰幼兒免疫功能尚未發(fā)育成熟，機體抵抗力差，易引發(fā)細菌感染。近年來，隨著廣譜抗菌藥物尤其是第3代頭孢菌素在臨床的廣泛應用，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌及其他多重耐藥菌逐年增多，使其感染難以控制。美羅培南治療重癥感染的療效和安全性在成人已經(jīng)證實[1]，而對新生兒、嬰幼兒的報道國內(nèi)資料甚少。為評價美羅培南治療新生兒及嬰幼兒重癥感染的有效性和安全性，特對我院2009－2010年接受美羅培南治療的98例患兒進行回顧性分析，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 對象

對我院2009－2010年應用美羅培南治療新生兒及嬰幼兒重癥感染的98例患兒進行回顧性調查和分析。其中，男性64例，女性34例，入院日齡30min～1歲，體重0.93～12.3 kg。應用呼吸機輔助呼吸44例，肺部音42例，紫紺20例，宮內(nèi)感染14例。入院主要診斷:新生兒窒息20例，早產(chǎn)低體重兒24例，新生兒肺炎27例，重癥肺炎20例，肺炎伴先天性心臟病3例，急性淋巴性白血病1例，敗血癥2例，壞死性小腸結膜炎1例。除4例外，其余94例在使用美羅培南前均逐級接受過其他抗菌藥物治療，其中53例用過1種，26例用過2種，15例用過3種或3種以上抗菌藥物，病情未見好轉。

1.2 方法

美羅培南15mg·kg－1，每日3次，靜脈滴注，平均療程10 d。用藥期間密切觀察患兒神志、皮膚、胃腸道功能等，并進行血尿常規(guī)、肝腎功能的監(jiān)測。

1.3 觀察項目和指標

（1）病情觀察:觀察、記錄療程中患兒癥狀、體征變化及出現(xiàn)的不良反應。（2）實驗室檢查:用藥前、療程中及結束后檢查血尿常規(guī)、肝腎功能等。（3）特殊檢查:肺部CT、胸部X線等。（4）病原學檢查:根據(jù)病情做血、痰、腦脊液、大便等培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性者依據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

1.4 療效評價

1.4.1 臨床療效評價[2]。按痊愈、顯效、進步、無效4級評定。痊愈:癥狀、體征、實驗室及病原學檢查完全恢復；顯效:病情明顯好轉，但以上4項中有1項未完全恢復正常；進步:用藥后病情有所好轉但不夠明顯；無效:用藥后72 h病情無明顯好轉或加重者。前2種計為有效，據(jù)此計算有效率。

1.4.2 細菌學評價[3]。按病原菌清除、未清除、替換3級評定。清除:治療結束后1天所取標本中原有致病菌消失；未清除:治療結束后原有致病菌依然存在；替換:在治療期間或治療結束后1天分離得到1種新的致病菌，但無癥狀，無需治療。細菌學療效評價包括計算細菌清除率，據(jù)藥敏試驗結果計算敏感率。

1.4.3 不良反應評價[2]。按與藥物肯定有關、很可能有關、可能有關、可能無關及肯定無關5級評定。前3項計為不良反應，據(jù)此計算不良應發(fā)生率。

2 結果

2.1 臨床療效評價

98例患兒應用美羅培南后，痊愈+顯效共93例，痊愈率85.71%，有效率94.90%，結果見表1。

表1 美羅培南治療各種感染的臨床療效Tab 1 Therapeutic efficacy of meropenem in the treatment of various infections

2.2 細菌學療效評價

98例患兒標本培養(yǎng)檢出致病菌51株，其中44株為革蘭陰性桿菌、3株為革蘭陽性球菌、1株厭氧菌和3株念珠菌。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌中產(chǎn)ESBLs率分別為100.00%、92.86%、80.00%，細菌陽性率、細菌產(chǎn)酶率、細菌清除率分別為52.04%、74.51%、84.31%，見表2。

表2 病原菌分布及清除率情況Tab 2 Distribution and clearance rate of pathogenic bacteria

2.3 細菌對抗菌藥物敏感性的評價

藥敏試驗結果顯示，美羅培南和亞胺培南/西司他丁的敏感率均為97.73%，明顯高于頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶，其敏感率各為86.36%、52.27%、34.09%，見表3。

表3 抗菌藥物的藥敏試驗結果Tab 3 Susceptibility test results of anti-microbial agents on bacteria

2.4 不良反應情況

在治療過程中，1例治療前有腹瀉，用藥后癥狀消失且治愈。1例天門冬酸氨基轉移酶升高、2例總膽紅素升高、2例天門冬酸氨基轉移酶和總膽紅素升高、1例總膽紅素和尿素氮升高，共6例，不良反應發(fā)生率為6.12%（6/98）。所有患兒未觀察到皮疹及煩躁、痙攣、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，亦無惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。

3 討論

新生兒及嬰幼兒免疫力及抗病能力低下，易受細菌感染，隨著病程延長，反復感染的機會增加，且患兒自身凈化能力減弱，多有細菌種植[4]，極易并發(fā)多重耐藥菌感染，導致感染難以治愈，若抗生素選擇不當或應用不及時，將使病情急劇加重。因此，正確、合理、及時、有效地治療感染對預后至關重要。

2006－2008年“中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測”結果顯示[5～7]，細菌耐藥性居高不下，不動桿菌屬、銅綠假單胞菌、耐藥金黃色葡萄球菌是造成院內(nèi)感染的主要致病菌；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌感染也有上升趨勢，且不同地區(qū)和不同醫(yī)院細菌耐藥性有很大差異，可能與用藥習慣及院內(nèi)環(huán)境有關。本文98例患兒標本中，共分離出致病菌51株，均為多重耐藥菌，以革蘭陰性桿菌為主，其中大腸埃希菌最多見，肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌其次，其產(chǎn)ESBLs率分別為100.00%、92.86%、80.00%；革蘭陽性菌仍以金黃色葡萄球菌最多見，與文獻[5～7]一致。致病菌產(chǎn)酶率明顯高于侯芳[8]等報道，原因可能與部分患兒住院時間較長，使用多種抗菌藥物，特別是第3代頭孢菌素有關。文獻[9，10]報道，廣譜抗菌藥物，尤其是第3代頭孢菌素的廣泛使用是導致產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌增多的主要原因，且產(chǎn)ESBLs菌菌在院內(nèi)以耐藥質粒傳播。從表2可知，給予美羅培南治療后病原菌清除率達到84.31%，顯示出美羅培南對包括產(chǎn)ESBLs耐藥病原菌有良好抗菌活性。表3顯示，致病菌對頭孢他啶耐藥率上升，敏感性僅為34.09%，對碳青霉烯類仍較敏感，達97.73%。與羅宇芬等[11]報道其敏感率為97.1%一致，提示美羅培南耐藥率較低，可用于治療產(chǎn)ESBLs細菌及其他多重耐藥菌。早在2002年抗生素用藥指南[12]中已強調，對重癥感染或高危患者首選高效廣譜抗菌藥物，碳青霉烯類正是在推薦之列。美羅培南屬第2代碳青霉烯類抗生素，在C-2位側鏈導入了二甲基氨基甲酰吡咯烷基，能覆蓋臨床絕大多數(shù)常見的需氧及厭氧菌，對大部分耐藥菌仍保持較高的敏感率，且克服了頭孢菌素類抗生素易出現(xiàn)交叉耐藥的不足，對產(chǎn)ESBLs菌高度穩(wěn)定，是臨床上治療耐藥菌所致嚴重感染的首選[13，14]。Yang等[15]也認為，在治療產(chǎn)ESBLs及產(chǎn)AmpC酶的革蘭陰性菌導致的嚴重感染中，美羅培南優(yōu)于其他抗菌藥物。

由于新生兒及嬰幼兒重癥感染對抗菌藥物的要求較高，既要有強大的抗菌能力，又須將不良反應降至最低，為此抗菌藥物的安全性成為大家關注的重點。因新生兒及嬰幼兒各器官功能尚未發(fā)育成熟，且重癥感染又使其功能進一步下降，在此雙重因素下，藥物引起的不良反應對患兒將產(chǎn)生更為嚴重的后果。美羅培南與其他碳青霉烯類相比，在碳青霉烯環(huán)1β位導入了甲基，獲得了對人體腎脫氫肽酶的穩(wěn)定性，使腎毒性降低；其次與中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ-氨基丁酸受體親和力低，使神經(jīng)毒性減低[16，17]，因此更適合于特殊人群尤其是兒童和老年人以及伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的感染者。本文未觀察到皮疹，痙攣、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，亦無惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。僅有5例肝功能異常，1例尿素氮升高，發(fā)生率為6.12%。本結果提示，對新生兒及嬰幼兒重癥感染患兒，雖然其各器官功能發(fā)育還不健全，美羅培南仍是較安全的。因此，美羅培南治療新生兒及嬰幼兒重癥感染療效顯著、安全性好。

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