黃毅，李東（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院/深圳市人民醫(yī)院藥學(xué)部，深圳市 518020）

國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》（現(xiàn)為《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》）第六章第二十七條規(guī)定:“為保證患者的用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換?！钡趯?shí)際工作中，由于各種原因造成的門診藥房退藥現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這不僅給患者造成極大不便，也給門診藥房調(diào)劑人員增大了工作量，同時(shí)退回藥品的質(zhì)量也存在安全隱患。為了查找退藥的主要原因，以便提出改進(jìn)措施、優(yōu)化調(diào)劑服務(wù)、保證用藥安全，筆者對我院門診藥房2010年1－10月退藥藥品425種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，利用帕累托圖法（排列圖，兩軸線-柱圖，主次因素分析圖）分析退藥的主要原因并提出改進(jìn)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院門診藥房2010年1－10月退藥處方，退藥的藥品共425種。

1.2 方法

對我院門診藥房425種退藥藥品，按退藥原因分類統(tǒng)計(jì)。利用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和帕累托圖分析[1，2]。本文帕累托圖的繪制包括以下幾點(diǎn):

1.2.1 收集數(shù)據(jù)。

1.2.2 數(shù)據(jù)分類。將425種藥品按退藥原因分類，包括藥品不良事件、診斷改變、不合理用藥、入院或院外治療、重復(fù)用藥、收費(fèi)問題、患者不依從、缺藥、其他共9類。

1.2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，制作排列計(jì)算表。按分類項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)頻數(shù)，計(jì)算累計(jì)頻數(shù)、頻率和累計(jì)頻率，制作退藥原因統(tǒng)計(jì)分類表[3]。頻數(shù)（f）i是指統(tǒng)計(jì)的退藥次數(shù)中各類退藥原因重復(fù)出現(xiàn)的次數(shù)。頻率是指頻數(shù)除以退藥總次數(shù)（n），即fi/n，以百分?jǐn)?shù)表示。累計(jì)頻數(shù)是指由第1組起至第i組止各頻數(shù)之和，即第i組的累計(jì)頻數(shù)（），。累計(jì)頻率是頻率的累加，可以比照累計(jì)頻數(shù)計(jì)算。

1.2.4 繪制帕累托圖。選取退藥原因統(tǒng)計(jì)分類表中的頻數(shù)和累計(jì)頻率作為2個(gè)系列的數(shù)據(jù)，制作Excel軟件中的帕累托圖。

2 結(jié)果

2.1 退藥原因統(tǒng)計(jì)分類

退藥原因統(tǒng)計(jì)分類詳見表1。

2.2 帕累托圖分析

以退藥原因?yàn)闄M坐標(biāo)，退藥頻數(shù)為左側(cè)縱坐標(biāo)，累計(jì)頻率為右側(cè)縱坐標(biāo)，繪制帕累托圖，見圖1。

表1 退藥原因統(tǒng)計(jì)分類Tab 1 Classification of drug return reasons

圖1 退藥原因的帕累托圖Fig 1 Pareto diagram of drug return reasons

由圖1可見，退藥原因的第1～3項(xiàng)累計(jì)頻率在30%～80%區(qū)間，稱為主要因素，記A類；第4項(xiàng)累計(jì)頻率在80%～90%區(qū)間，稱為次要因素，記B類；第5～9項(xiàng)累計(jì)頻率在90%～100%區(qū)間，稱為一般因素，記C類[1，2]。帕累托圖分析結(jié)果見表2。

表2 帕累托圖分析結(jié)果Tab 2 Analysis of Pareto diagram

3 分析與討論

3.1 退藥的主要因素分析

帕累托圖分析顯示，導(dǎo)致退藥的主要因素是藥品不良事件、診斷改變和不合理用藥。

藥品不良事件是首位因素，占退藥藥品數(shù)的40.47%。出現(xiàn)藥品不良事件的藥品本次分析以抗菌藥物為主，注射劑最多，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道一致。給藥途徑與不良反應(yīng)的發(fā)生存在一定的聯(lián)系，靜脈給藥的比例最高。靜脈給藥使藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，易在pH、滲透壓和免疫學(xué)上對機(jī)體產(chǎn)生影響，使其不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他給藥方式。因此臨床應(yīng)根據(jù)患者病情選擇合適的給藥方式，能口服的盡量避免靜脈給藥，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生率[5]。但是，筆者也發(fā)現(xiàn)存在一些藥品不良偽事件，原因如下:雖然衛(wèi)生部規(guī)定藥品一經(jīng)發(fā)出不得退換，但在基層單位，為了方便患者，減少糾紛，對于有合理原因的退藥處方還是給予退藥。這給門診藥房調(diào)劑人員增大了工作量，同時(shí)退回藥品的質(zhì)量也存在安全隱患，所以各基層單位紛紛制定了一些限制措施，規(guī)定要求有合理的退藥原因，有些患者于是謊報(bào)藥品不良事件。甚至有的醫(yī)師為了避免與患者沖突，也會(huì)教唆患者偽造藥品不良事件。

診斷改變是位居第2位的主要因素，占退藥藥品數(shù)的24.24%。醫(yī)師會(huì)對發(fā)病急、病情重的患者首先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性或?qū)ΠY性治療。待化驗(yàn)結(jié)果或其他儀器診斷結(jié)果出來后，由于最初的診斷發(fā)生改變，故不能再執(zhí)行原治療方案，因此剩余藥品需要退藥。此種現(xiàn)象多以兒科患者為主。例如，患兒，男，年齡1歲1個(gè)月，初步診斷為肺炎，醫(yī)師開具頭孢曲松鈉經(jīng)驗(yàn)治療。后來，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)患兒為支原體感染，醫(yī)師隨即改變治療方案，剩余的藥品需要退藥。

不合理用藥是位居第3位的主要因素，占退藥藥品數(shù)的12.94%。其主要責(zé)任在處方醫(yī)師，表現(xiàn)在醫(yī)師沒有充分與患者溝通，未詳細(xì)問診，對患者的病史、身體狀況、禁忌證、過敏史、經(jīng)濟(jì)狀況等情況不了解，或者考慮不周，導(dǎo)致給患者開出禁用或慎用的藥品。例如，患者，女，年齡62歲，診斷為青光眼，消化內(nèi)科醫(yī)師開具氟哌噻噸美利曲辛片，取藥后，患者根據(jù)《氟哌噻噸美利曲辛片說明書》記載發(fā)現(xiàn)未經(jīng)治療的閉角性青光眼為其禁忌證，于是退藥。

3.2 減少退藥的措施

3.2.1 制度建設(shè)。為了加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，應(yīng)建立嚴(yán)格的退藥管理制度。退藥管理制度的建立可使門診退藥有了明確的退藥標(biāo)準(zhǔn)，將藥師和相關(guān)管理者從繁雜的退藥事務(wù)中解脫出來，同時(shí)成為促進(jìn)臨床合理用藥、緩解醫(yī)患矛盾的一劑良藥。如北京大學(xué)第三醫(yī)院建立并實(shí)施“退藥管理辦法”后的短短3年時(shí)間內(nèi)，醫(yī)院門診受理退藥事件由此前的每日7～10起下降為目前的每月2～3起[6]。

3.2.2 加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。醫(yī)院應(yīng)遵照衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的規(guī)定加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)，嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》中關(guān)于門診處方開具和合理用藥的管理規(guī)定，以《中國國家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）（2010年版）》為合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)。特別應(yīng)該針對退藥發(fā)生較多的藥品種類（如抗菌藥物）的退藥處方進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，找出退藥發(fā)生的原因，制定出相應(yīng)的合理用藥規(guī)范，并加大管理處罰力度。

3.2.3 提高醫(yī)師的診治水平和服務(wù)意識(shí)。醫(yī)師對診療患者應(yīng)仔細(xì)詢問病情及用藥史、過敏史、家族史等，明確疾病診斷。在開具有過敏史患者處方時(shí)，對與過敏史藥品結(jié)構(gòu)相似的藥物也應(yīng)慎用。對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦在開具處方時(shí)應(yīng)慎重。醫(yī)師用藥時(shí)要盡可能征求患者的意見，應(yīng)讓患者知道用了哪些藥（增加透明度）。盡可能地將患者的病情、治療方案、各種藥物作用和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理措施向患者解釋清楚，尤其是一些藥品說明書中并未詳細(xì)說明對某類疾病的治療時(shí)，更要從該藥物的藥理作用方面向患者說明，以贏得患者的理解和配合，提高其用藥依從性。

3.2.4 加強(qiáng)醫(yī)院硬件建設(shè)，提倡使用計(jì)算機(jī)輔助開方。計(jì)算機(jī)輔助開方有利于減少處方差錯(cuò)，特別是應(yīng)用“合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)”（PASS），可加強(qiáng)處方監(jiān)護(hù)，避免藥品不良事件和不合理用藥[7]。據(jù)國外報(bào)道[8]，在澳大利亞推行醫(yī)師使用計(jì)算機(jī)開具處方后，1年可減少40萬宗發(fā)錯(cuò)藥品的事件。

3.2.5 加強(qiáng)藥師素質(zhì)，提升藥學(xué)服務(wù)。加強(qiáng)藥師素質(zhì)，發(fā)揮并重視藥師在合理用藥中的作用是預(yù)防不必要退藥的一個(gè)重要手段。首先應(yīng)加強(qiáng)藥師審核作用。在進(jìn)行藥品調(diào)配時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”、核查和發(fā)藥制度，杜絕調(diào)配差錯(cuò)事故的發(fā)生。其次，藥師應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)師的聯(lián)系，提供藥物配伍禁忌、不良反應(yīng)及相互作用方面的咨詢。另外，藥師應(yīng)做好患者的用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)患者正確閱讀藥品說明書，掌握正確的用藥方法，消除患者顧慮，提高患者用藥的安全感和依從性。

帕累托圖法，又稱ABC分析法、ABC管理法、分類管理法、重點(diǎn)管理法，由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家帕累托（V.Pareto）提出，又稱為巴雷托圖（Pareto diagram）[1，2]，其是通過作帕累托圖幫助找出影響工作質(zhì)量主要問題的一種圖形化方法。該分析方法的核心思想是在決定一個(gè)事物的眾多因素中分清主次，識(shí)別出少數(shù)的、但對事物起決定作用的關(guān)鍵因素，以及多數(shù)的、但對事物影響較少的次要因素。在退藥現(xiàn)象中，應(yīng)該找出造成退藥的主要原因，便于工作的改進(jìn)。筆者利用帕累托圖法處理了中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院與深圳市人民醫(yī)院的退藥數(shù)據(jù)可知，造成退藥現(xiàn)象的主要原因均為藥品不良事件和不合理用藥[4]，說明加強(qiáng)醫(yī)院制度建設(shè)、進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)、提高醫(yī)師的診治水平是減少退藥現(xiàn)象的關(guān)鍵措施。因此，帕累托圖法是在分析退藥原因方面一種實(shí)用而有效的方法。

[1]潘漁洲，林奇泉，邢文英，等.質(zhì)量管理知識(shí)手冊[M].第1版.北京:知識(shí)出版社，1987:179-183.

[2]曹榮桂.醫(yī)院管理學(xué)（上冊）[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:344-345.

[3]劉金蘭.管理統(tǒng)計(jì)學(xué)[M].第1版.天津:天津大學(xué)出版社，2007:14-19.

[4]石 葦，李 東.門診藥房退藥原因的排列圖法分析[J].中國藥業(yè)，2010，19（19）:45.

[5]陳玉皇，趙春芝，閆鐵丹，等.靜脈藥物配置中心退藥問題思考[J].中國藥業(yè)，2009，18（20）:61.

[6]徐 英.北醫(yī)三院瞄準(zhǔn)退藥難題靶心 訪北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科副主任張曉樂[J].中國醫(yī)院院長，2009，2:86.

[7]梅全喜，馬 勁.現(xiàn)代醫(yī)院中藥管理學(xué)[M].第1版.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2009:344-367.

[8]澳聯(lián)社.推行醫(yī)生用電腦開處方年減40萬宗發(fā)錯(cuò)藥事件[N].澳洲新快報(bào)，2006-07-29/30.