鐘良瑞，李國艷，張榮鑫，孫 令，涂彩霞

臨床資料

患者，女，20歲。主因面部水腫性紅斑6余年，左手及左前臂結(jié)節(jié)1余月，于2007年11月來我科就診?；颊?年前無明顯誘因面部出現(xiàn)水腫性紅斑，伴發(fā)熱、乏力、多關(guān)節(jié)間歇性疼痛和雷諾氏征陽性，于2002年8月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院風(fēng)濕科診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，并收入院治療，給予潑尼松40mg/d口服，1個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，院外潑尼松自行逐漸減量。2005年自行停用潑尼松后，突發(fā)抽搐，再次收入院治療，行腰穿發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓及蛋白含量高，診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并狼瘡腦病”，予以甲潑尼龍500mg/d沖擊3天后，改成潑尼松60mg/d口服，并予環(huán)磷酰胺1.0靜點(diǎn)，半月后病情控制出院，院外長期風(fēng)濕科門診隨診，潑尼松逐漸減量為至20mg/d口服及環(huán)磷酰胺0.6g每月沖擊一次治療?；颊?月前左食指不慎被菜根劃傷，數(shù)周后左食指出現(xiàn)黃豆大紅色丘疹，伴輕微疼痛。隨后自手指向手臂陸續(xù)出現(xiàn)10余個(gè)暗紅色結(jié)節(jié)，黃豆至錢幣大小，呈線狀排列，部分破潰、溢膿和結(jié)痂，疼痛加重，為明確診斷和治療來我科就診。既往無糖尿病、高血壓、肝炎、結(jié)核等慢性病史，否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查：一般情況良好，系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況 ：滿月臉，面部輕度蝶形水腫性淡粉色斑疹（圖1a），雙手雷諾氏征陽性，左手食指指腹、左手背、上肢伸側(cè)10余個(gè)黃豆至錢幣大暗紅色結(jié)節(jié)，呈線狀排列，部分破潰、溢膿和結(jié)痂，淺表淋巴結(jié)未及腫大（圖1b，1c）。實(shí)驗(yàn)室檢查 ：白細(xì)胞11.4×109/L（正常值4.0～10.0×109/L），中性粒細(xì)胞75%，淋巴細(xì)胞11.9%，單核細(xì)胞12.1%，嗜酸性細(xì)胞0.4%。肝生化、尿常規(guī)、腎功和血糖未見異常。免疫學(xué)檢查 ：C-反應(yīng)蛋白11.46ug/ml（0～10ug/ml），抗核抗體（+）1:40，雙鏈DNA 131.8 IU/ml（0～100IU/ml），免疫球蛋白、血沉、補(bǔ)體C3、C4均在正常值范圍。胸片、心電圖、腹部彩超未見異常。左前臂伸側(cè)皮損破潰處分泌物真菌培養(yǎng)：沙氏培養(yǎng)基，27℃恒溫培養(yǎng)，2周后有皺褶的灰褐色菌落生成，鏡下見細(xì)長分隔菌絲，頂端成群梨形小分生孢子，排列成梅花狀。鑒定為申克孢子絲菌。上臂皮損組織病理檢查：棘層增生，輕度假上皮瘤樣增生，真皮淺層水腫，真皮內(nèi)彌漫性灶性及以淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤，可見灶性漿細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞；PAS染色可見卵圓形孢子（圖2）。診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并皮膚淋巴管型孢子絲菌病。治療：繼續(xù)潑尼松片20mg/d口服，環(huán)磷酰胺0.6g每月沖擊一次，并予10%碘化鉀溶液30ml/d分3次口服、伊曲康唑膠囊200mg/d口服，皮損破潰處外用金霉素、莫匹羅星軟膏。4周后病情開始好轉(zhuǎn)，部分破潰開始愈合，皮損縮小。12周皮疹明顯好轉(zhuǎn)，伊曲康唑膠囊減量至100mg/d口服，共治療5個(gè)月后皮損基本愈合，遺留萎縮性瘢痕及色素沉著（圖3）。

圖1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并皮膚淋巴管型孢子絲菌病患者皮損

圖2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并皮膚淋巴管型孢子絲菌病患者上臂皮損組織病理

圖3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并皮膚淋巴管型孢子絲菌病患者治療5個(gè)月后

討論

孢子絲菌病是常見的深部真菌病之一，由申克氏孢子絲菌引起皮膚、皮下組織、粘膜和局部淋巴系統(tǒng)的慢性感染。皮膚型孢子絲菌病以暴露部位特別是手足及面部多見，本例患者發(fā)病前有手指的外傷史。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者因免疫功能低下，再加上皮質(zhì)類固醇激素和免疫抑制劑的應(yīng)用，更降低了患者的細(xì)胞免疫功能，使機(jī)體抗感染能力下降，易于并發(fā)真菌等感染性疾病。有報(bào)道約18.5%的患者為真菌感染[1]。皮質(zhì)類固醇激素可抑制白細(xì)胞進(jìn)入炎性滲出液，使感染不易控制，導(dǎo)致病情嚴(yán)重[2]，且治療起效慢，療程長。

碘化鉀溶液是治療孢子絲菌病的首選藥物，美國的孢子絲菌病治療指南推薦伊曲康唑治療皮膚型孢子絲菌病[3]，一般用量200mg/d，療程3～6月。有報(bào)道特比萘芬對孢子絲菌病也有較好的治療效果[4]。

本例患者6年前患系統(tǒng)性紅斑狼瘡，長期應(yīng)用激素、免疫抑制劑治療，發(fā)病前有外傷史，2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)10余個(gè)皮膚結(jié)節(jié)且炎癥反應(yīng)明顯，大部分皮損出現(xiàn)化膿感染，病情較重，進(jìn)展迅速。采用碘化鉀和伊曲康唑治療4周后開始好轉(zhuǎn)，共治療5個(gè)月，皮損基本愈合，隨診中多次復(fù)查肝腎功未見明顯異常?；颊邞?yīng)用碘化鉀和伊曲康唑治療時(shí)，未減少或停用皮質(zhì)類固醇激素和免疫抑制劑，獲得良好效果且未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

[1]李志軍, 王翠蘭, 范曉云, 等. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)細(xì)菌及真菌感染的臨床研究 [J]. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2000, 4(3):165-168.

[2]孫樂棟, 周再高, 曾抗,等. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)真菌醫(yī)院內(nèi)感染的調(diào)查研究 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2003, 32(3):146-147.

[3]Kauffman CA, Bustamante B, Chapman SW, et al. Clinical practice guidelines for the management of sporotrichosis: 2007 update by the infectious diseases society of America [J]. Clin Infect Dis, 2007,45(10):1255-1265.

[4]Francesconi G, Francesconi do Valle AC, Passos SL，et al.Comparative study of 250 mg/day terbinafine and 100 mg/day itraconazole for the treatment of cutaneous sporotrichosis [J].Mycopathologia, 2011, 171(5):349-354.