張 升，朱 威

臨床資料

患者，女，45歲。主因皮下結(jié)節(jié)伴咳嗽2個(gè)月于2010年10月11日就診。2個(gè)月前突然發(fā)現(xiàn)左耳后及雙下肢小腿散在數(shù)個(gè)皮下結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛，同時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，夜間尤劇烈，無(wú)發(fā)熱、流涕等癥狀。既往史：否認(rèn)糖尿病、高血壓病史；否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史和化學(xué)物質(zhì)接觸史；否認(rèn)家族遺傳病史及藥物過(guò)敏史。體格檢查：一般情況良好，體溫正常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清，心界叩之不大；肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛；四肢關(guān)節(jié)輕度腫脹，活動(dòng)輕微不適。皮膚科情況：左耳后可見(jiàn)一突出皮膚的黃豆大小結(jié)節(jié)（圖1），皮色，表面光滑，無(wú)破潰，質(zhì)硬、活動(dòng)度差；雙下肢小腿伸側(cè)皮下可觸及數(shù)個(gè)米粒大小、質(zhì)地稍硬的結(jié)節(jié)，活動(dòng)度好，皮膚表面無(wú)糜爛、潰瘍，無(wú)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 99g/L（110～150g/L），PLT 398×109/L（100～ 300×109/L），肝腎功能基本正常，癌抗原 CA125 41.66U/ml（0.1～ 35U/ml），CA15-3 29.35U/ml（0 ～ 28U/ml），ACE 98U/L（20 ～ 68U/L），抗核抗體（－），抗Sm抗體（－），抗SS-A（－），抗SS-B（－），抗dsDNA（－）。右下肢皮損病理結(jié)果：真皮深層及皮下見(jiàn)大量上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)形成（圖2a，2b），周?chē)馨图?xì)胞、漿細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生，未見(jiàn)明確凝固性壞死，抗酸染色（－）、六胺銀染色（－）；符合結(jié)節(jié)病診斷。胸部X線(xiàn)片：雙肺紋理稍強(qiáng)，肺門(mén)影明顯增大（圖3），肺內(nèi)未見(jiàn)明顯病灶，心膈未見(jiàn)明顯異常。胸部CT平掃：雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，肺紋理增強(qiáng)；右肺上葉前段、中葉內(nèi)側(cè)段、下葉及左肺上葉前段、下葉前基底段可見(jiàn)多個(gè)小結(jié)節(jié)影，邊界清，與肺紋理關(guān)系密切，兩側(cè)肺門(mén)區(qū)及縱膈內(nèi)可見(jiàn)增大的淋巴結(jié)影（圖4）。診斷：結(jié)節(jié)病。治療：給予患者強(qiáng)的松片口服40mg/d，阿法骨化醇膠囊口服0.5μg/d，碳酸鈣750mg 口服2次/d，治療一周后耳后及雙下肢皮下結(jié)節(jié)縮小，咳嗽癥狀較前緩解。出院后門(mén)診治療，目前仍在隨訪(fǎng)中。

圖1 結(jié)節(jié)病患者皮損

圖2 結(jié)節(jié)病患者皮損組織病理

討論

結(jié)節(jié)病由Hutchinson于1869年首先描述，隨后有凍瘡樣狼瘡、良性淋巴肉芽腫病等同義名。本病是一種系統(tǒng)性無(wú)干酪樣壞死的上皮樣細(xì)胞肉芽腫性疾病，可侵犯全身多個(gè)器官，其中以肺、淋巴結(jié)、皮膚、眼、肝脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)多見(jiàn)。結(jié)節(jié)病的非特異性肺外表現(xiàn)使得其容易被誤診[1]。結(jié)節(jié)病在我國(guó)平均發(fā)病年齡為38.5歲，30～49歲之間者占55.6%，男女發(fā)病率之比為5:7[2]。

本病病因尚未明了，主要有幾種學(xué)說(shuō)，如感染與化學(xué)因素、遺傳因素、免疫異常等。臨床表現(xiàn)呈多樣性，組織學(xué)上易與結(jié)核病相混淆，診斷上容易發(fā)生誤診和漏診。我國(guó)結(jié)節(jié)病學(xué)組1993年制定了結(jié)節(jié)病診斷方案第三次修訂稿[3]，內(nèi)容如下：①胸片顯示雙側(cè)肺門(mén)及縱膈對(duì)稱(chēng)性淋巴結(jié)腫大；②組織活檢符合結(jié)節(jié)?。虎跭veim氏試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)；④血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）活性升高；⑤5TU結(jié)核菌素試驗(yàn)為陰性或弱陽(yáng)性反應(yīng)；⑥高血鈣、高尿鈣癥，堿性磷酸酶增高，血漿免疫球蛋白增高。具有①、②或①、③條者可確診；④、⑤、⑥為重要參考指標(biāo)。分型標(biāo)準(zhǔn)為0期：無(wú)異常X線(xiàn)所見(jiàn)；Ⅰ期：肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，而肺部無(wú)異常；ⅡA期：肺部彌漫性病變，同時(shí)伴有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大；ⅡB期：肺部彌漫性病變，不伴肺門(mén)淋巴結(jié)腫大；Ⅲ期：肺部纖維化。我們報(bào)道的該例患者符合①、②條診斷內(nèi)容及ⅡA期分型。

結(jié)節(jié)病的治療在國(guó)際上意見(jiàn)有分歧，但目前認(rèn)為糖皮質(zhì)激素為本病的首選藥物。由于大部分病人無(wú)自覺(jué)癥狀，所以，使用激素治療時(shí)應(yīng)慎重，癥狀不明顯的胸內(nèi)Ⅰ期結(jié)節(jié)病可暫不給予激素，但應(yīng)追蹤觀(guān)察；癥狀明顯的胸內(nèi)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期結(jié)節(jié)病或伴有胸外結(jié)節(jié)病累及重要器官為激素治療的適應(yīng)癥。有學(xué)者認(rèn)為潑尼松起始劑量可考慮為30mg～60mg/d，待癥狀控制后逐漸遞減至5～10mg/d或更少，一般需要服藥半年左右[4]。近年來(lái)國(guó)外學(xué)者將大腦松果體分泌的褪黑激素用于治療慢性結(jié)節(jié)病患者亦有明顯效果[5]。Gary等[6]報(bào)道甲氨蝶呤治療4例慢性結(jié)節(jié)病患者其中3例皮損完全緩解。

[1]王春雷, 康健, 李振華. 結(jié)節(jié)病39例誤診分析 [J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2007, 27(5):390-391.

[2]徐作軍. 結(jié)節(jié)病 [J]. 實(shí)用診斷與治療雜志, 2006, 20(3):161-164.

[3]趙辯. 臨床皮膚病學(xué) [M]. 3版. 南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:916-924.

[4]王俠生, 廖康煌. 楊國(guó)亮皮膚病學(xué) [M]. 上海:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2005:1073-1075.

[5]Pignone AM, Rosso AD, Fiori G, et al. Melatonin is a safe and effective treatment for chronic pulmonary and extrapulmonary sarcoidosis [J]. J Pineal Res, 2006, 41(2):95-100.

[6]Gary A, Modeste AB, Richard C, et al. Methotrexate for the treatment of patients with chronic cutaneous sarcoidosis:4 cases[J]. Ann Dermatol Venereol, 2005, 132 (8-9 Pt 1):659-662.