李 比，夏有辰，張 潔，朱 力，尤維濤，陳力楊，谷廷敏

頭面頸部及其他暴露部位的表淺性瘢痕以及色素痣、疣狀痣等皮膚良性病變雖不影響局部功能但卻明顯影響患者的外貌美觀和情緒，臨床上越來越多的患者要求治療，對于病灶面積較大，一次性切除不能直接拉攏縫合或直接縫合會引起附近器官（如眼、鼻、口角、關(guān)節(jié)）明顯移位變形的情況，我們使用了多次分期切除的手術(shù)方法進行治療，取得了好的效果，總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2005年6月～2009年6月，共對41 例皮膚良性病變完成了分次切除手術(shù)治療，其中男性18例，女性23例，初次治療年齡6～26歲，平均 16.1歲。病灶為面頸部色素痣23例，小腿部色素痣2例，頭皮部疣狀痣4例，面部瘢痕6例，上臂部瘢痕2例，腋下瘢痕2例，小腿部瘢痕2例。病灶面積為（3.0～6.0）cm×（4.0～7.0）cm大小，分次切除次數(shù)2～5次，一例上臂近肩部皮膚病變因面積較大，共切除了5次，完成了治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 色素痣、疣狀痣等皮膚腫物 首先根據(jù)病史及體征確定腫物有無惡性生長表現(xiàn)，切除后需病理確定為良性病變才可繼續(xù)采取分次切除方法。切口方向盡可能選擇沿皮紋方向或分區(qū)邊界（如鼻唇溝方向，下頜緣，發(fā)際邊緣）。從腫物范圍內(nèi)中間部分開始，進行梭形切除。一般根據(jù)局部皮膚松弛程度確定每次切除的寬度（如面頰部，頭皮部，可達1.0 cm～1.5cm，而鼻背部可能只有3mm～4mm，鼻端僅有2mm～3mm），盡可能使鄰近組織器官不出現(xiàn)明顯變形移位。切除深度應(yīng)達皮下，包含皮下脂肪淺層。每次盡量達到最大可切除量，以減少手術(shù)次數(shù)。手術(shù)中防止色素痣細胞種植要注意幾個方面：接觸過痣細胞的手術(shù)刀片、剪刀、鑷子等器械不能再接觸正常的皮膚、皮下脂肪組織；縫合時分別行真皮、皮下組織分層縫合；接觸過痣細胞針尖不能接觸正常的深層組織；分次切除中不進行皮緣下淺層向兩側(cè)的潛分離，以免淺層的痣細胞向周圍種植擴散，可以在皮下組織深層遠離痣細胞處進行潛行分離，減少縫合張力；最后一次切除時應(yīng)在腫物范圍外1mm以上以保證色素痣完全被切除。一般分次切除間隔為3～6個月，這樣局部組織恢復(fù)到合適的松弛后再次切除。頭皮疣狀痣形成的禿發(fā)非手術(shù)方法不能解決美觀問題，也不適應(yīng)進行毛發(fā)移植時也可選擇分期切除方法治療禿發(fā)，操作同于色素痣分次切除。

1.2.2 表淺性瘢痕 首先在瘢痕范圍內(nèi)切除，沿瘢痕長軸或皮紋方向或分區(qū)界方向做切口，對于近圓形或面積較大的瘢痕，還可在中央作曲折的切口（W型或X型），這樣可在多個方向進行縮窄；切除量以無需做廣泛皮下剝離即可拉攏縫合為度，并勿使鄰近組織器官出現(xiàn)明顯變形移位和張力過大引起皮緣壞死。若瘢痕較厚較大時，在先前的切除時可以保留深層少許的纖維組織，以利于切口的平整和兩側(cè)張力的平均，加速愈合，避免局部的凹陷，最后完成切除時完整切除深層的纖維組織。

1.2.3 在分次切除色素痣、疣狀痣和瘢痕后縫合方法通常在皮下和真皮層內(nèi)做兩層環(huán)形減張縫合。皮下層內(nèi)一般應(yīng)用稍粗的（1-1/0）絲線呈矢狀環(huán)形縫合減張；真皮層內(nèi)應(yīng)用（3/0-5/0）可吸收線呈冠狀環(huán)形減張縫合，以達到即持續(xù)減張又減少切口異物反應(yīng)的作用。最后一次切除時應(yīng)用5/0錦綸線精細縫合表面皮膚封閉傷口，根據(jù)病人體質(zhì)和傷口局部反應(yīng)情況決定是否需要術(shù)后局部輔助激素治療和應(yīng)用抗瘢痕藥物或放射治療。術(shù)后減張方面：每次拆線后應(yīng)用三M超薄紙膠布持續(xù)減張切口3～6個月，以對抗傷口張力增大導(dǎo)致瘢痕增寬問題。

圖1 面部色素痣患者術(shù)前與術(shù)后效果對比

圖2 頭皮疣狀痣患者術(shù)前與術(shù)后效果對比

2 結(jié)果

所有41例皮膚良性病變應(yīng)用分次切除手術(shù)方法均完成了切除，其中29例為面頸部、頭皮部及小腿部的色素痣、疣狀痣；12例為面部、四肢的瘢痕。經(jīng)過分次切除和相關(guān)處理術(shù)后6～12月復(fù)查26例患者，效果滿意，局部瘢痕不明顯（圖1a-1f）。一例頭皮疣狀痣的兒童患者，術(shù)后由于生長發(fā)育頭部增大，隨時間延長局部瘢痕可見有一定的增寬，但較治療前明顯減小，留長發(fā)后完全可以遮蓋，建議待患兒基本成年后再做一次切除縫合（圖2）。

3 討論

分次切除較大的皮膚良性病變是整形外科常用的經(jīng)典方法[1-3]，是將不能一次直接切除縫合達到修復(fù)大的皮膚良性病變的情況通過多次小的切除縫合達到修復(fù)目的。其優(yōu)點為避免應(yīng)用植皮或局部或遠位皮瓣來修復(fù)大的組織缺損，也就避免了植皮所致的供皮區(qū)瘢痕或皮瓣轉(zhuǎn)移所需的增加輔助切口瘢痕和副損傷。

分次切除方法通過不斷地動員和擴張切口周圍皮膚達到逐步縮小創(chuàng)面的目的，類似于應(yīng)用組織擴張器擴張皮膚的過程，有報道認為皮膚擴張過程中皮膚既有彈性伸展，也有皮膚細胞增殖增多的因素[4]，我們認為分次切除方法皮膚增加的機理類似于組織擴張器。

分次切除方法每次手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；由于不附加手術(shù)切口因而可能形成的瘢痕短，但分次切除總的治療時間較長，如果缺損面積過大僅僅通過局部拉攏縫合不能提供大的修復(fù)能力。

分次切除其對象是皮膚良性腫物以及沒有影響功能、無牽拉周圍器官移位變形的瘢痕，而有惡變傾向或懷疑的病變以及需要松解、改善功能的瘢痕不適合進行分次切除。臨床上分次切除比較適合于①對于較大手術(shù)（包括手術(shù)麻醉）有所恐懼或難以承受的患者，比如年紀較小的患者；②沒有足夠時間或不愿意接受植皮，移轉(zhuǎn)皮瓣，擴張器修復(fù)手術(shù)（比如植入）的患者，尤其是在校學(xué)生，分次切除可以在假期中進行而不影響學(xué)業(yè)。③對手術(shù)痕跡的多少及大小要求很高的患者，即通過逐步的縮小盡可能達到不延長切口痕跡的目的，尤其在面頸等暴露位置。④在皮膚較緊張的鼻部、上唇等一些特殊部位，分次切除更具有優(yōu)勢。

臨床上發(fā)現(xiàn)處于生長發(fā)育期的患者，隨年齡增長，身體成長同步放大，術(shù)后瘢痕可有不同程度的增寬，本組頭皮疣狀痣患者切除后瘢痕增寬可能屬于此種情況，待身體發(fā)育成熟后可再進行縮小修整。

如何防止分次切除后傷口瘢痕加寬是分次切除治療應(yīng)該考慮的重要問題，既往報道深層環(huán)扎縫合和應(yīng)用精細對位縫合，加速愈合速度對治療大的瘢痕及色素痣有很好的效果，由于減張也一定程度上防止了愈合后的瘢痕加寬問題[3]。本文所采用的縫合方法是從冠狀和矢狀雙平面、不同角度對皮膚皮下組織進行了減張?zhí)幚?，結(jié)合愈合后長時間的3M超薄紙膠布持續(xù)減張切口，達到了很好的減張效果，對防止繼發(fā)傷口瘢痕明顯加寬有很好的預(yù)防效果。

[1]王煒. 整形外科學(xué) [M]. 杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社, 1999:426-445; 446-477.

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[3]褚福海, 孫嵐, 宋飛. 多次切除環(huán)扎縫合治療較大瘢痕及色素痣 [J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志, 2006, 12(1):8.

[4]陳東明, 牛星燾, 唐軍民, 等. 常規(guī)與快速擴張后狗皮膚組織形態(tài)學(xué)的研究 [J]. 解剖學(xué)雜志, 1996,19(3): 252-255.