張毓輝，翟鐵民，趙郁馨

（衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191）

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推進(jìn)，政府衛(wèi)生投入進(jìn)一步增加、籌資渠道和組織方式日趨復(fù)雜，需要有“精細(xì)化”的衛(wèi)生費(fèi)用數(shù)據(jù)為政策提供支持。衛(wèi)生費(fèi)用核算是監(jiān)測衛(wèi)生系統(tǒng)資金流動(dòng)的有效工具，其結(jié)果能夠?yàn)樾l(wèi)生政策設(shè)計(jì)、執(zhí)行、對(duì)話、監(jiān)測和政策評(píng)估提供信息，協(xié)助衛(wèi)生政策制定者做出科學(xué)決策。一般來說，衛(wèi)生費(fèi)用核算主要回答3個(gè)基本問題：資金從哪里來？資金流向哪里？資金用于什么服務(wù)？衛(wèi)生費(fèi)用籌資來源核算主要是回答第一個(gè)問題。當(dāng)前，世界各國衛(wèi)生籌資系統(tǒng)復(fù)雜化程度不斷提高，為有效監(jiān)測衛(wèi)生籌資狀況，很多國際組織倡導(dǎo)深化拓展衛(wèi)生費(fèi)用核算方法。2008年，世界衛(wèi)生組織、經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織和歐盟統(tǒng)計(jì)局組織全球?qū)＜倚抻啞缎l(wèi)生費(fèi)用核算系統(tǒng)》，并決定將其用于指導(dǎo)未來10年的全球衛(wèi)生費(fèi)用核算工作。2010年該方法完成初稿，并委托中國衛(wèi)生費(fèi)用核算研究組進(jìn)行試驗(yàn)研究。通過研究發(fā)現(xiàn)，新版本核算系統(tǒng)提出了以籌資方案為核心的籌資來源核算方法，與以往相比有了進(jìn)一步的完善。但針對(duì)當(dāng)前醫(yī)改對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用提出的數(shù)據(jù)需求，很多問題仍得不到充分回答，如衛(wèi)生資金由誰負(fù)擔(dān)？由誰籌集？籌集的資金使用了多少、使用效率如何？籌集的資金用于哪些機(jī)構(gòu)、服務(wù)等。為此，研究組在消化吸收國際最新核算方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合衛(wèi)生籌資理論和當(dāng)前的政策需求，對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用籌資來源核算進(jìn)行了深化拓展研究。

1 衛(wèi)生費(fèi)用籌資來源核算深化拓展的框架和維度

衛(wèi)生費(fèi)用核算的根本目的是反映資金在衛(wèi)生系統(tǒng)的流動(dòng)和衛(wèi)生籌資系統(tǒng)的功能履行情況。理清衛(wèi)生籌資系統(tǒng)的組成和資金流動(dòng)過程以及二者之間的作用模式，是提出綜合性的衛(wèi)生費(fèi)用籌資來源核算框架和維度的基礎(chǔ)。

1.1 衛(wèi)生籌資系統(tǒng)的構(gòu)成

衛(wèi)生籌資系統(tǒng)的功能包括資金的籌集、分配和使用，上述功能的發(fā)揮涉及多種機(jī)制和角色，主要包括出資者、籌資方案和籌資機(jī)構(gòu)。

1.1.1 出資者

出資者是向衛(wèi)生系統(tǒng)提供資金的主體，也是衛(wèi)生資金的來源和最終負(fù)擔(dān)者。衛(wèi)生資金來源一般包括政府、企業(yè)和個(gè)人。政府衛(wèi)生投入主要來源于財(cái)政收入，一般用于政府衛(wèi)生項(xiàng)目和政府對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助。企業(yè)衛(wèi)生投入包括兩類，一類是企業(yè)為雇員支付的保險(xiǎn)繳費(fèi)，另一類是用于直接向雇員提供衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金。個(gè)人衛(wèi)生投入也包括兩部分，一部分是用于醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)，另一部分是用于購買醫(yī)療服務(wù)自付費(fèi)用，一般稱為個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出。其他衛(wèi)生投入主要包括捐贈(zèng)和國外援助。

1.1.2 籌資方案

籌資方案（Financing Scheme）指特定衛(wèi)生籌資渠道的一系列制度安排，包括規(guī)定參加方式、受益規(guī)則、資金籌集方法和統(tǒng)籌原則等，一般分為政府籌資方案、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人籌資方案[1]。衛(wèi)生籌資方案一般由一個(gè)或多個(gè)籌資機(jī)構(gòu)支撐但其本身并不是籌資機(jī)構(gòu)。某一籌資方案的資金可能來自多個(gè)出資者，例如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金可能同時(shí)來自政府財(cái)政補(bǔ)助、企業(yè)和個(gè)人。

1.1.3 籌資機(jī)構(gòu)

籌資機(jī)構(gòu)(Financing Agent)是管理衛(wèi)生籌資方案的組織和機(jī)構(gòu)，包括政府部門、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和個(gè)人[2]?；I資機(jī)構(gòu)和籌資方案一般一一對(duì)應(yīng)，但也存在例外的情況，如荷蘭社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理，在這種情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是籌資方案，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司是籌資機(jī)構(gòu)。

1.2 衛(wèi)生資金的流動(dòng)過程和資金性質(zhì)

資金在衛(wèi)生系統(tǒng)的流動(dòng)經(jīng)歷了籌集、分配和使用的過程。來自不同出資者或資金來源的資金通過不同的衛(wèi)生籌資方案進(jìn)行籌集，這些流入不同衛(wèi)生籌資方案的資金形成了一個(gè)國家或地區(qū)的衛(wèi)生總投入。衛(wèi)生總投入在一定時(shí)期內(nèi)用于衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)形成衛(wèi)生總支出?，F(xiàn)實(shí)中衛(wèi)生總投入和衛(wèi)生總支出并不一定相等，如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)收入和賠付支出數(shù)額不等，政府衛(wèi)生投入的預(yù)算和執(zhí)行數(shù)也會(huì)存在差別。在服務(wù)消費(fèi)階段，不同來源的資金被分配到不同的機(jī)構(gòu)，用于不同服務(wù)的消費(fèi)和不同疾病的防治（見圖1）。從上述模型出發(fā)，衛(wèi)生費(fèi)用核算一方面應(yīng)能夠反映衛(wèi)生總投入和衛(wèi)生總支出的不同信息，另一方面應(yīng)反映資金的來源、由什么籌資方案或機(jī)構(gòu)籌集,以及用于哪些服務(wù)和領(lǐng)域。

圖1 衛(wèi)生籌資系統(tǒng)及資金流動(dòng)模式

1.3 籌資來源核算框架和維度拓展

為全面反映衛(wèi)生籌資狀況，可以根據(jù)資金流動(dòng)的不同環(huán)節(jié)和資金性質(zhì)，首先分為衛(wèi)生總投入核算和衛(wèi)生總支出核算；然后根據(jù)衛(wèi)生籌資系統(tǒng)要素分為資金來源、籌資方案和資金使用核算；同時(shí)可以從數(shù)額和時(shí)間的角度追蹤資金的流動(dòng)過程（見圖2）。

1.3.1 衛(wèi)生總投入核算

衛(wèi)生總投入核算包括資金來源核算和籌資方案收入核算兩部分。資金來源核算是從出資者入手測算資金的投入總額和資金來源。籌資方案收入核算則反映衛(wèi)生資金由哪些籌資方案籌集，不同特征的籌資方案在資金籌資中所發(fā)揮的作用大小等。

1.3.2 衛(wèi)生總支出核算

衛(wèi)生總支出核算對(duì)象是實(shí)際用于衛(wèi)生服務(wù)提供和消費(fèi)的資金，包括籌資方案支出核算和實(shí)際使用核算?；I資方案支出核算反映不同籌資方案對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的支出。按照籌資方案對(duì)投入和支出進(jìn)行對(duì)比，可以反映衛(wèi)生資金的使用和執(zhí)行情況。實(shí)際使用核算反映不同機(jī)構(gòu)、服務(wù)、疾病和人群的衛(wèi)生資金籌集，以及衛(wèi)生支出在不同機(jī)構(gòu)、服務(wù)、疾病和人群的分布情況。

1.3.3 資金追蹤核算

資金從投入到轉(zhuǎn)化為服務(wù)提供和消費(fèi)是一個(gè)連續(xù)的過程。資金追蹤核算主要應(yīng)用于公共支出，是將過程和時(shí)間因素納入核算框架，進(jìn)一步考察資金撥付和執(zhí)行的足額和及時(shí)情況。

圖2 衛(wèi)生費(fèi)用籌資來源核算框架

2 衛(wèi)生費(fèi)用籌資來源核算案例研究結(jié)果

2.1 天津市衛(wèi)生總投入和總支出

2009年天津市衛(wèi)生總投入為298.28億元，總支出為274.13億元，收支差額為24.15億元，占當(dāng)年衛(wèi)生總投入的 8.10%。資金結(jié)余主要是預(yù)付籌資機(jī)制，其中各種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入合計(jì)為120.17億元，總支出為102.72億元，結(jié)余 17.45億元，占當(dāng)年基金收入的14.52%；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入合計(jì)為10.31億元，理賠支出僅為3.61億元，結(jié)余6.70億元，占當(dāng)年保費(fèi)收入的 65%。這些結(jié)余資金未轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)，也未能發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、降低居民醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的作用。

表1 天津市衛(wèi)生總投入和總支出（單位：億元）

2.2 天津市衛(wèi)生總投入的資金來源

根據(jù)表2數(shù)據(jù)計(jì)算，2009年天津市衛(wèi)生總投入主要來自個(gè)人資金，比重為 53.47%，企業(yè)衛(wèi)生投入比重為28.15%，政府衛(wèi)生投入比重為18.38%。政府衛(wèi)生投入包括對(duì)政府籌資方案和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投入，其中對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投入占53.71%。居民個(gè)人衛(wèi)生投入中16.55%是居民向各種醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)，剩下83.45%是用于醫(yī)療服務(wù)的個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出。

天津市衛(wèi)生總投入中，通過政府籌資方案籌集的資金占8.51%，主要是對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助和衛(wèi)生專項(xiàng)投入；通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌集的資金占 40.29%，其中政府補(bǔ)助占社保資金總額的24.51%，企業(yè)繳費(fèi)占62.10%，個(gè)人繳費(fèi)占13.39%；通過個(gè)人籌資方案籌集的資金占40.29%。

表2 2009年天津市衛(wèi)生總投入資金來源核算結(jié)果（單位：億元）

2.3 天津市衛(wèi)生總支出核算

采用矩陣核算方法可以具體分析不同服務(wù)和機(jī)構(gòu)的籌資來源；從籌資來源出發(fā)則可以分析不同來源衛(wèi)生支出的使用方向，如流向哪些衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和服務(wù)。

2.3.1 服務(wù)功能和籌資來源矩陣核算

根據(jù)表3衛(wèi)生總支出數(shù)據(jù)計(jì)算，2009年天津市治療服務(wù)支出占衛(wèi)生總支出的72.38%。治療總支出中6.11%是政府籌資方案支出，41.29%是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出，47.85%來自個(gè)人籌資方案即個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出。公共衛(wèi)生支出占總支出比重為4.98%，其中62.86%是政府籌資方案支出，12.52%來自企業(yè)支出，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占24.62%。

從不同衛(wèi)生資金的使用看，政府籌資方案支出中 47.8%是用于針對(duì)個(gè)體的治療服務(wù)，用于公共衛(wèi)生服務(wù)占33.8%，用于衛(wèi)生行政管理占16.9%；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌集的資金主要用于治療服務(wù)和零售藥品；居民個(gè)人衛(wèi)生支出用于住院服務(wù)的占27.0%；門診服務(wù)占44.4%，零售藥品占25.6%；另外有2.5%用于公共衛(wèi)生服務(wù)。

2.3.2 天津市衛(wèi)生總支出的機(jī)構(gòu)和籌資方案矩陣核算

根據(jù)表4數(shù)據(jù)，2009年天津市流向醫(yī)院的衛(wèi)生支出有6.8%來自政府籌資方案，來自社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償和居民個(gè)人衛(wèi)生支出分別占44.6%和42.6%，其余來自商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（1.9%）和企業(yè)籌資方案（4.1%）；流向藥品零售機(jī)構(gòu)的資金62.7%來自居民個(gè)人，其余7.3%來自社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償；流向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金有 70.2%來自政府籌資方案，26.9%來自居民個(gè)人自付。從資金分配看，政府籌資項(xiàng)目支出中有49.23%流向醫(yī)院，27.48%流向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，流向衛(wèi)生行政管理的占21.84%。

表3 衛(wèi)生總支出的服務(wù)功能和籌資方案矩陣核算結(jié)果（單位：億元）

表4 衛(wèi)生總支出的服務(wù)功能和籌資方案的矩陣核算（單位：億元）

此外，還可以按疾病、人群進(jìn)行籌資來源核算。例如，當(dāng)前慢病費(fèi)用已成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)的沉重負(fù)擔(dān)，核算慢病預(yù)防和治療費(fèi)用并根據(jù)結(jié)果分析慢病防治存在的問題，對(duì)于提高資金的使用效率，有效控制慢病具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。此外，按年齡別進(jìn)行費(fèi)用核算能夠反映不同年齡組人口的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及人口老齡化對(duì)費(fèi)用增長的影響等問題。

2.4 資金追蹤核算

資金追蹤核算主要反映資金撥付的足額和及時(shí)情況。以時(shí)間為例，通過核算發(fā)現(xiàn)2009年G省從接到中央專項(xiàng)資金到下達(dá)這項(xiàng)資金的平均時(shí)間間隔為160天，從地市級(jí)財(cái)政接到省級(jí)資金到下達(dá)該項(xiàng)資金的平均時(shí)間間隔為65天，縣級(jí)接到市級(jí)下達(dá)的資金到縣級(jí)下?lián)苓@項(xiàng)資金到執(zhí)行機(jī)構(gòu)的平均時(shí)間間隔為134天。Z省專項(xiàng)資金在各級(jí)財(cái)政間也存在類似的滯留問題。主要原因是受資金管理方式的影響，項(xiàng)目實(shí)施方案與資金未能同時(shí)下達(dá)，影響了資金撥付進(jìn)度。

表5 專項(xiàng)資金在各級(jí)財(cái)政撥付的時(shí)滯

3 討論

衛(wèi)生費(fèi)用核算發(fā)展的歷史是一個(gè)政策需求驅(qū)動(dòng)型的發(fā)展過程。最早的衛(wèi)生費(fèi)用核算工作開始于大蕭條時(shí)期的美國，當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)危機(jī)促使政府對(duì)經(jīng)濟(jì)進(jìn)行干預(yù)，但由于缺少對(duì)國家經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的系統(tǒng)監(jiān)測和衡量，政府開始著手進(jìn)行國民經(jīng)濟(jì)核算工作，其中就包括對(duì)衛(wèi)生行業(yè)的經(jīng)濟(jì)核算。二戰(zhàn)以后，西方國家在“福利國家”的理念下建立了公共籌資的衛(wèi)生系統(tǒng)。在此后的運(yùn)行中很多國家面臨越來越大的財(cái)政壓力，一些國家開始進(jìn)行衛(wèi)生費(fèi)用測算，分析費(fèi)用增長的主要原因并研究對(duì)策。為了進(jìn)行有效的國際比較，2000年經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織（OECD）出版了《衛(wèi)生費(fèi)用核算系統(tǒng)》，該方法以國民經(jīng)濟(jì)核算體系為指導(dǎo)，由于在理論和方法學(xué)上標(biāo)準(zhǔn)化程度高、政策應(yīng)用價(jià)值大，得到了絕大多數(shù)國家的采納和應(yīng)用。為吸收國際先進(jìn)方法并提高國際比較分析的科學(xué)性，我國從2000年以后開展專門研究，實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生費(fèi)用核算的國際接軌，現(xiàn)在我國年度《衛(wèi)生總費(fèi)用報(bào)告》都按照國內(nèi)和國際兩套口徑報(bào)告衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)果。最近十年中，世界各國衛(wèi)生系統(tǒng)和衛(wèi)生籌資組織安排的復(fù)雜化程度日益增高，由此帶來的政策需求是推動(dòng)國際《衛(wèi)生費(fèi)用核算系統(tǒng)》修訂的根本原因。

當(dāng)前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正在緊張進(jìn)行之中，衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用核算在支持政策制定和評(píng)估改革效果方面提出了更高要求。因此，需要在學(xué)習(xí)吸收國際先進(jìn)理論方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合本國政策需求，進(jìn)一步深化拓展衛(wèi)生費(fèi)用核算，為本國衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展服務(wù)。在衛(wèi)生費(fèi)用核算深化拓展的過程當(dāng)中，為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可比性，應(yīng)遵循以下原則：一是提高有用性，與國民經(jīng)濟(jì)核算更為一致；二是提高適用性，要反映衛(wèi)生籌資系統(tǒng)快速發(fā)展變化；三是提高可比性，采用統(tǒng)一的框架、概念和分類方法；四是提高一致性，確保內(nèi)涵和分類系統(tǒng)的一致性和連續(xù)性。

[1]Thomson,S.Financing Health Care in the European Union.Observatory Studies Series No.17[M].Copenhagen:WHO Regional Office for Europe,2009:26-29.

[2]WHO,the World Bank and USAID.Guide to producing national health accounts,with special applications for low-income and middle-income countries[C].Geneva:WHO,2003:36-38.